1. Signalement

Tierart:          Hund

Rasse:            West Highland White Terrier

Alter:             7 Jahre, 9 Monate (geb. 10.08.1992)

Geschlecht:    männlich

Körpermasse: 7,8 kg

Tiername:      x

Patientennummer: x

2. Grund der Vorstellung

Die Vorstellung in der Kleintierklinik erfolgte am 25. April 2000 nach Überweisung durch den Haustierarzt mit dem Verdacht einer Pylorusstenose aufgrund bereits mehrere Tage andauerndem Vomitus, Anorexie und schlechtem Allgemeinzustand.

3. Anamnese

3.1. Problembezogene Daten

Bei dem Hund liegt seit einigen Tagen Anorexie vor. Des weiteren kommt es immer wieder zum Erbrechen, ebenfalls seit einigen Tagen, dies erfolgt sofort nach der Wasseraufnahme, die erhalten ist

Der Kotabsatz ist seit dem 23.04.00 sistierend; der Urinabsatz war am 24.04.00 vermindert, am 25.04.00 war er bis zum Zeitpunkt der Vorstellung ebenfalls sistierend

Es erfolgte eine Vorbehandlung durch den Haustierarzt: Er verabreichte eine Infusion, weiterhin bekam der Patient 0,5 mg Atropin und 0,4 mg Synulox® (Amoxicillin und Clavulensäure). Nach einer Röntgenaufnahme ergab sich für ihn der Verdacht eines Nierentumors oder einer Pylorusstenose. Daraufhin kam es zur Überweisung in die Kleintierklinik.

3.2. Grunddaten

Der Hund wurde im Dezember 1999 fünffach geimpft und entwurmt. Er wird  in der Wohnung gehalten und in der zurückliegenden Zeit hat sich der Patient nicht im Ausland aufgehalten. Die Fütterung erfolgt mit handelsüblichem Hundefutter. Frühere Erkrankungen  und deren Behandlung waren nicht bekannt.

4. Klinische Untersuchung

4.1. Allgemeiner Teil

25.04.00 - Tag der Vorstellung

Körpermasse: 7,8 kg

Temperatur: 38,0°C

Pulsfrequenz: 160/min

Kapillarfüllungszeit: 1 sec.

Atemfrequenz: Hecheln

4.2. Untersuchung der Organsysteme

25.04.00 - Tag der Vorstellung

Allgemeinzustand: hochgradig reduziert

Ernährungszustand: gut

Haut und Haarkleid: o.b.B.

Lymphknoten o.b.B.

Augen: o.b.B.

Ohren: o.b.B.

Schleimhäute: hochgradig gerötet

Respiration: Tachypnoe

Kreislauf: Tachykardie, pochender Herzschlag

Abdomen: verspannt und schmerzhaft, palpatorisch schlecht zugänglich

Verdauungssystem: nicht untersucht wegen des stark verspannten Abdomens

Maulhöhle: o.b.B.

Urogenitaltrakt: n.u.

Muskulatur: o.b.B.

Skelett: o.b.B:

Nervensystem: o.b.B.

5. Vorläufige Problemliste

6. Differentialdiagnosen

Aufgrund der recht unspezifischen Symptome kommt eine Reihe von Differentialdiagnosen in Frage. Alle beruhen auf dem häufigen Erbrechen und der verminderten Futteraufnahme.

n     Pylorusstenose

n     Ileus, funktionell oder paralytisch bedingt, evtl. auch durch einen Fremdkörper oder Tumor

n     Gastroenteritis

n     Magen-Ulcera

n     Peritonitis

n     Enterohepatisches Syndrom

n     Niereninsuffiziens

n     Pankreatitis

n     Vergiftung

7. Diagnostischer Plan

Wegen der relativ unspezifischen Symptome erfolgten zunächst weitergehende Untersuchungen zur Eingrenzung der möglichen Ursachen. In diesem Fall wurde der Patient röntgenologisch und sonographisch untersucht. Des weiteren erfolgten diverse Blutuntersuchungen und eine Untersuchung des Harns.

Labordiagnostisch erfolgt eine Feststellung der Nierenwerte im Blut um eine Urämie abzuklären. Die nötigen Parameter sind Creatinin und Harnstoff. Außerdem sollte ein Differentialblutbild erstellt und das Gesamteiweiß ermittelt werden, um eine Entzündung in Form einer Gastroenteritis oder eventueller Peritonitis feststellen zu können. Außerdem muß ein weißes und rotes Blutbild erstellt werden zur Erkennung einer Anämie oder auffälligen Veränderungen in Leukozytenzahl und -zusammensetzung.

Die röntgenologische Untersuchung eignet sich zur Feststellung von röntgendichten Fremdkörpern oder durch Gastroenteritis hervorgerufene Verdickungen der Magenwand. Zur besseren Kontrastierung kommt auch eine Aufnahme mit Kontrastmitteln in Frage.

Mit Hilfe des Ultraschalls kann eine Einschätzung der Dicke der Magenwand bzw. -füllung sowie eine Untersuchung des Pylorusbereichs zur Abklärung einer eventuell vorliegenden Stenose erfolgen.

Die Harnuntersuchung erfolgt aufgrund der möglichen Differentialdiagnose Niereninsuffiziens.

8. Befunde der weiterführenden Diagnostik und endgültige Problemliste

Blutuntersuchung - vor Beginn der Behandlung am 21.04.2000

Leukozyten           15,9 G/l

Erythrozyten        9,9   T/l

Hämatokrit            0,614

Thrombozyten     363  G/l

Harnstoff              45,7 mmol/l

Creatinin               476  mmol/l

Glucose                 0,86 mmol/l

Gesamteiweiß       110

Kalium                   4,28 mmol/l

Die Blutuntersuchung zeigt eine geringgradige Leukozytose, der Erythrozyten- und Hämatokrit-Wert und auch das hochgradig erhöhte Gesamteiweiß deutet auf eine Hämokonzentration hin. Die Nierenwerte sind stark erhöht. Der Blutzuckerwert ist stark reduziert.

Harnuntersuchung

Farbe                                     honiggelb

Geruch                                  stechend

Transparenz                         trüb

Spezifisches Gewicht          1,018

pH                                          5-6

Eiweiß                                   ++

Hb                                          +

Bakterien                              ++

Fett                                        +

Die unphysiologische Farbe weist auf eine Exsikkose hin, auch sollte der Harn eigentlich klar sein.

Röntgenologische Untersuchung

Im ventrodorsalen Strahlengang ist kein Fremdkörper sichtbar, der Magen ist durch Reste des vom Haustierarzt verwendeten Kontrastmittels beurteilbar und unauffällig. Die Aufnahme mit laterolateralem Strahlengang zeigt auch keinen Hinweis auf einen Fremdkörper. In beiden Aufnahmen fehlen gas- und flüssigkeitsgefüllte Darmschlingen, die ein eindeutiges Zeichen eines Ileus wären.

Sonographische Untersuchung

Die Untersuchung des Abdomens per Ultraschall zeigte einen hochgradig gefüllten Magen, dessen Inhalt aus Futterbestandteilen, Flüssigkeit und Gas besteht. Die Magenwand erschien stark verdickt, während der Pylorusbereich unauffällig ist.

Endgültige Problemliste

9. Diagnosen und Prognosen

Aufgrund der Ergebnisse der weiterführenden Untersuchungen können eine Reihe der möglichen Differentialdiagnosen ausgeschlossen werden.

Das  stark erhöhte Gesamteiweiß könnte für eine Peritonitis sprechen, aber die im Röntgen klar darstellbaren Abdominalorgane sprechen gegen die typische Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle, durch die die Aufnahme verwaschen erscheinen würde.

Gegen eine Pylorusstenose spricht einerseits die Kontrastmittelaufnahme und andererseits der unauffällige Befund des Pylorusbereichs im Ultraschall.

Da keine weiteren Vergiftungssymptome außer des länger anhaltenden Vomitus und der Apathie auftraten, wird auch diese Differentialdiagnose ausgeschlossen.

Gegen die Magen-Ulcera spricht die starke Füllung des Magens, die sonographisch festgestellt wurde.

Da die Leber im Ultraschall unverändert erscheint und auch die Leberwerte im Blut unverändert sind, wird ein enterohepatisches Syndrom ausgeschlossen.

Weder im Ultraschall noch in den Röntgenaufnahmen konnten Hinweise auf eine Umfangsvermehrung im Bereich des Gastrointestinaltraktes gefunden werden, was einen Ileus bedingt durch einen Tumor ausschließt.

Für eine Gastroenteritis  spricht die stark verdickte Magenwand, auch die erhöhten Werte der Pankreasenzyme könnten für diese Diagnose sprechen. Dagegen spricht jedoch der hochgradig gefüllte Magen.

Die erhöhten Aktivitätswerte der a-Amylase und der Lipase sprechen für eine Pankreatitis.

Die Differentialdiagnose des Fremdkörperileus kann nicht vollständig ausgeschlossen werden, trotz der Befunde der Röntgenaufnahmen und der sonographischen Untersuchung. Hier ist weder ein Fremdkörper gefunden noch die typischen gas- und flüssigkeitsgefüllten Darmschlingen sichtbar. Für einen Fremdkörperileus spricht jedoch die starke Füllung des Magens.

Durch die hochgradige Erhöhung der Harnstoff- und Creatininwerte besteht der Verdacht einer Niereninsuffiziens. Gestützt wird dies durch die Ergebnisse der Harnuntersuchung, mit den im Harn enthaltenen Bakterien, Protein und Hämoglobin. Dies kann einerseits durch die Exsikkose bedingt sein, auf die der hohe Hämatokrit hindeutet. Andererseits kann es sich auch um eine primäre Niereninsuffiziens handeln.

Aufgrund dieser Überlegungen kann man zu einer Verdachtsdiagnose kommen. Durch die vorliegende Gastroenteritis kommt es sekundär zu einer Pankreatitis und einer Exsikkose die ihrerseits zu einer sekundären Niereninsuffiziens führte.

10. Therapeutischer Plan

Zunächst erfolgte eine Therapie auf die Verdachtsdiagnose Gastroenteritis mit einer sekundären Pankreatitis. Zunächst erfolgte eine parenterale Flüssigkeitssubstitution gegen die bestehende Exsikkose. Außerdem erhielt der Patient 0,5 mg/kg KM Cerucalâ i.v. (Metoclopramid) und 10 mg/kg KM Tagametâ i.v. (Cimetidin). Diese Therapie wurde ab dem 26. April durch 20 mg/kg KM Amoxicillin i.v. ergänzt.

Am 28.04.2000 erfolgte eine Kontrolluntersuchung des Blutes mit folgenden Ergebnissen: Der Hämatokrit liegt wieder im Normalbereich, ebenso der Harnstoff. Das Gesamteiweiß ist weiterhin erhöht. Klinisch auffällig ist weiterhin das sofortige Erbrechen nach der Futteraufnahme, zudem hat sich das Allgemeinbefinden nicht verbessert.

Daraufhin wurde eine weitere sonographische Untersuchung vorgenommen, die jetzt andere Befunde erkennen läßt. Im rechten kranialen Abdomen liegen flüssigkeitsgefüllte Darmteile, in denen eine geometrische spiralige Struktur sichtbar ist. Auf diesen Befund stützt sich nun der hochgradige Verdacht auf einen Fremdkörper im Bereich des Dünndarmes. Zur Unterstützung dieses Verdachts wurde noch einmal eine röntgenologische Untersuchung des Patienten durchgeführt. Hier findet sich zwar kein Ileusbild, jedoch ist auch hier eine spiralige Struktur sichtbar. Im laterolateralen Strahlengang liegt diese im Bereich der Nieren, in der ventrodorsalen Aufnahme erscheint sie im Bereich des Duodenums.

Aufgrund dieser Befunde ist eine neue Diagnose möglich: bei diesem Patienten liegt ein Fremdkörperileus vor.

Demzufolge ist eine Laparotomie mit Enterotomie notwendig, um den Fremdkörper aus dem Darmtrakt zu entfernen. Laut präanästhetischer Untersuchung hat der Patient eine normale Konstitution, die Herzschlagfrequenz liegt mittlerweile wieder im physiologischen Bereich, es besteht kein Pulsdefizit. Die Schleimhäute waren zu diesem Zeitpunkt nur noch mittelgradig gerötet, erscheinen jetzt allerdings verwaschen . Nach diesen Befunden wird der Hund in die mittlere Risikogruppe eingeordnet. Die Operation wurde am 28. April 2000 vorgenommen. Es erfolgte eine Prämedikation mit Diazepam 1,0 mg/kg KM i.v., danach wurden 0,5 mg/kg KM Polamivet® (l-Methadon) i.v. appliziert. Während der Operation erfolgt eine Infusion mit Vollelektrolyt und Kalium. Der Zugang zum Abdomen erfolgte über einen circa sieben cm langen Schnitt im Bereich der Linea alba in Nabelhöhe. Nach Aufsuchen des stenotischen Darmteiles im Duodenum wurde eine Enterotomie 2 cm poststenotisch durch eine Längsinzision auf 4 cm Länge vorgenommen. Danach erfolgte die Entfernung eines korkenartigen Fremdkörpers. Zum Verschluß des Darmes wurden perforierende Einzelhefte mit 4/0 Monocryl gesetzt. Bevor die Nahtstelle mit Netzt bedeckt wurde, erfolgte eine Spülung mit Betaisodona® (Povidon-Jod). Der Verschluß der Bauchmuskelschichten erfolgte durch eine Sultansche Diagonalnaht mit PDS, danach erfolgte die Naht der Subcutis und Cutis mit Einzelheften. Die Operation erfolgte ohne wesentliche Komplikationen, die Gesamtdauer betrug vierzig Minuten. Der Endzustand der Wunde muß durch die Eröffnung des Darmes als kontaminiert angesehen werden. Es konnten während des Eingriffs mehrere Befunde erhoben werden: Es fand sich ein korkenartiger Fremdkörper im Duodenum, der Darm ist prästenotisch über fünf cm dunkelrot gefärbt. Das Pankreas ist stark blutig inhibiert, dies deutet auf die vermutete Pankreatitis hin. Die Risiken der durchgeführten Operation  liegen im üblichen Narkoserisiko, bedingt durch eine mögliche gestörte Kreislaufregulation und Atemdepression. Weiterhin ist eine Kontamination der Bauchhöhle mit Darminhalt möglich. Die postoperative Behandlung bestand aus dem Anlegen eines Verbandes, der Applikation von 160 mg Amoxicillin i.v. und 80 mg Tagamet® (Cimetidin) und parenteraler Flüssigkeitszufuhr in Form von Parenteral 65® von 500ml jeweils zweimal täglich.

Bereits am Tag nach der Operation hatte sich der Allgemeinzustand des Patienten gebessert, Erbrechen trat nicht mehr auf. Es wurde eine Blutkontrolle durchgeführt. Dabei war der Hämatokrit leicht erniedrigt, ebenso das MCV. Es konnte eine mittelgradige Anisozytose und eine geringgradige Poikilozytose festgestellt werden. Die Zahl der Leukozyten war stark erhöht. Dies ist als eine Reaktion auf den operativen Eingriff zu werten. Das Gesamteiweiß liegt zu diesem Zeitpunkt wieder im Normalbereich. An diesem Tag wurden erneut jeweils zweimal täglich 160 mg Amoxicillin, 80 mg Cimetidin und 500 ml Flüssigkeit appliziert.

Am 30. April war der Allgemeinzustand noch immer reduziert. Die Zahl der Leukozyten bleibt weiterhin erhöht, der Harnstoff befindet sich wieder im Normalbereich. Die OP-Wunde ist o.b.B., das Abdomen ist noch angespannt und geringgradig schmerzhaft. Wieder erfolgte die Applikation von Amoxicillin, Tagamet® und Parenteral 65® in den gleichen Dosierungen und Intervallen. Zudem wurde mit dem Antränken begonnen.

Am 01.05.00 ist die Körpertemperatur leicht erhöht; die Futteraufnahme ist nach dem Beginn des Anfütterns gut. Es erfolgt eine weitere Behandlung mit 160 mg Amoxicillin 2x täglich per os.

11. Plan für die Kommunikation mit dem Besitzer

n     nach der Feststellung des Fremdkörper-Ileus:·    Einholung der Erlaubnis für die Operation

·       die Prognose wäre ohne OP infaust

·       Kosten, Prognose (diese ist zu diesem Zeitpunkt noch verhalten, da die Situation in der Bauchhöhle ungewiß ist; treten keine Komlikationen auf, gilt die Prognose als gut )

n    nach der Operation: · Prognose ist gut

                                         · weitere Behandlung ( stationäre Behandlung noch für einige Tage, Antibiose)

                                         · Fädenziehen zehn Tage post operationem

12. Krankheitsverlauf

Am 02. Mai wurde der Patient in der Klinikstunde vorgestellt und von mir untersucht. Dabei konnten folgende Befunde erhoben werden: Der Allgemeinzustand ist gut, das Abdomen erscheint bei Palpation schmerzhaft. Die OP-Wunde und die Naht sind in einem guten Zustand. Die Kapillarfüllungszeit liegt im physiologischen Bereich, ebenso wie der kräftige Puls (104 min^-1). Die Blutuntersuchung läßt eine leichte Alkalose erkennen, auch die a-Amylase ist noch erhöht, was darauf schließen läßt, daß die Pankreatitis noch nicht abgeklungen ist.

Es erfolgt eine weitere Antibiose per os.

Am 03. Mai 2000 ist der Allgemeinzustand ist noch immer ungestört, das Abdomen ist noch geringgradig gespannt und schmerzhaft, während sich alle Parameter der Blutuntersuchung weitgehend normalisiert haben. Aufgrund dieser Befunde konnte der Hund noch an diesem Tag entlassen werden. In der Klinik erhielt er noch einmal 160 mg Amoxicillin per os. Dem Haustierarzt wurde ein Fremdkörperileus mit sekundärer Pankreatitis und Azotämie als Entlassungsbefund mitgeteilt. Der Besitzer wurde angewiesen, die Wundheilung und das Allgemeinbefinden, insbesondere die Futteraufnahme und den Kotabsatz zu kontrollieren. Außerdem wurde er darauf hingewiesen, daß die Fäden am 08. Mai zu durch den Tierarzt zu entfernen sind. Zudem ist zweimal täglich die Gabe von einer Tablette Clamoxyl® 200mg (Amoxicillin) notwendig.

14. Epikrise

Am 25.04.00 erfolgte die Vorstellung eines WHWT nach Überweisung wegen schon einige Tage anhaltendem Vomitus, Anorexie und Apathie. Die klinische, labordiagnostische, röntgenologische und sonographische Untersuchung führen zu der Diagnose einer Gastroenteritis mit sekundärer Pankreatitis und Niereninsuffiziens. Nachdem die auf diese Verdachtsdiagnose ausgerichtete Therapie nach drei Tagen noch immer keine deutliche Verminderung der Symptome bewirkt, erfolgte am 28.04.00 eine Folgeuntersuchung mit der gleichen Diagnostik. Jetzt ist eindeutig ein Fremdkörper im Bereich des kranialen rechten Abdomens sowohl in der Röntgenaufnahme als auch beim Ultraschall sichtbar. Da diese Diagnose ein sofortiges Handeln erfordert, wurde noch am gleichen Tag eine Enterotomie zur Entfernung des Fremdkörpers vorgenommen. Es konnte ein korkenartiger Stopfen aus dem Duodenum entfernt werden. Das im Röntgenbild fehlende klassische Ileusbild ist auf die sehr weit kraniale Lage des Fremdkörpers zurückzuführen. Die Operation verlief komplikationslos, ebenso der Heilungsverlauf der OP-Wunde. Der Patient konnte am 03.05.00 mit einer Empfehlung der Weiterbehandlung durch den Haustierarzt entlassen werden. Entsprechend der Untersuchung post operationem kann von einer vollständigen Restitutio ad integrum ausgegangen werden.