Pferd-11 - Vollständige, linksseitige Hemiplegia laryngis

                            

 

    Krankheitsbericht

 

 

Berichtvergabe durch x am 22.05.2000

 

 

 

1.   Anamnese

 

Die Einlieferung des Pferdes in die "Klinik für Pferde, allgemeine Chirurgie und Radiologie” x erfolgte am 04.05.2000. Laut Aufnahmebefund zeigte sich bei dem Patienten ein bei Arbeit auftretendes, inspiratorisches Atemgeräusch. Desweiteren sollte eine Lahmheitsuntersuchung, aufgrund einer seit zwei Wochen bestehenden Hangbeinlahmheit durchgeführt werden.

Im Zuge der Lahmheitsuntersuchung wurde am 05.05.2000 zunächst eine Arthroskopie des linken Talocruralgelenkes durchgeführt, bei der sich am lateralen Rollkamm des Talus geringgradige Knorpelschäden und vier, im Durchmesser ca. 2,2cm und 0,4cm an der Gelenkfläche anhaftende Gelenkkörper darstellten, die während des Eingriffes entfernt wurden. Es folgte eine weitere Arthroskopie, diesmal des rechten Talocruralgelenkes am 15.05.2000, bei der drei, ca. erbsenkopfgroße Gelenkkörper in toto entfernt wurden.

 

 

2.   Signalement

 

Bei dem Patienten handelt es sich um einen Oldenburger Wallach, mit dem Namen x, der auf dem linken Schenkel den Oldenburgerbrand und eine " x " als Brandabzeichen trägt. Es ist ein Brauner, mit einer Flocke, die sich mit Stichelhaaren gezeichneter, als unterbrochener Strich in Richtung Maul zieht. Der linke Vorderfuß ist unregelmäßig weiß, mit einem Kronfleck, der linke Hinterfuß schattiert, unregelmäßig halbweiß, mit fünf Kronflecken. Der rechte Hinterfuß ist unregelmäßig weiß schattiert. Die rechte vordere Fessel ist unregelmäßig weiß mit vier Kronflecken.

Als Geburtsdatum wird der 01.01.1995 angegeben, was einem Alter von fünf Jahren entspricht.

Das Stockmaß wird auf 182cm, das Gewicht auf 590kg geschätzt.

 

 

3.   Untersuchungsbefunde

 

 

3.1. Allgemeinbefunde

 

Am 22.05.2000 wurde der Patient in der Demonstrationsübung vorgestellt und uns als Fall übergeben.

Bei der Untersuchung zeigte x sich aufmerksam. Die innere Körpertemperatur betrug 37,6°C, es konnte eine Pulsfrequenz von 36 Schlägen pro Minute, bei einer mittelkräftig, gleichmäßig und regelmäßigen Pulsqualität und eine Atemfrequenz von 14 Atemzügen pro Minute, festgestellt werden.

Bei der Herzauskultation konnte ein sauberer Herzschlag von 36 Schlägen pro Minute gezählt werden. Die Lungenauskultation stellte sich unauffällig dar. 

Der Hustenreflex ist nicht auslösbar.

 

 

3.2. Allgemeinzustand

 

Im Rahmen der Konstitution wird der Körperbau als mittelkräftig beurteil. Die Kondition des Tieres ist anhand des Pflegezustandes als  gut zu bezeichnen, die Muskulatur ist allgemein nur mittelmäßig ausgebildet, was darauf schließen läßt, daß sich der Wallach in einem wenig trainierten Zustand befindet. Die palpatorische Untersuchung an Unterbrust, Bauchwand, Kruppe und Rippen ergibt eine mäßige Ausbildung des Unterhautfettgewebes, was auf einen guten Ernährungszustand schließen läßt. Die Körperhaltung des Patienten ist aufrecht, er trägt den Kopf hoch und nimmt regen Anteil an der Umgebung. Die Vordergliedmaße werden gleichmäßig voll belastet, während die Hintergliedmaße abwechselnd entlastet und in Hahnenfußhaltung an den Körper herangezogen werden.

 

 

3.3. Lokalbefunde

 

Die Haut stellt sich schuppenlos dar, das Haarkleid ist dicht und glänzend.

Die sichtbaren Schleimhäute: Maul, Nüstern und Konjunktiven sind allesamt blaßrosa, glatt, feucht und glänzend.

Zum Kreislaufgeschehen ist zu beobachten, daß die kapilläre Füllungszeit 2 Sekunden beträgt, die Venae jugulares beidseits anstaubar sind und daß nach dem Stauen ein zügiger Abfluß erfolgt. Ein Venenpuls ist nicht feststellbar.

Die tastbaren Lymphknoten, Lnn. mandibulares, sind gut abgrenzbar, gelappt, von physiologischer Größe und haben eine derb, elastische Konsistenz.

Der Kot ist geballt.

Zusammenfassend stellen sich die erhobenen Lokalbefunde also als unauffällig dar.

 

 

3.4. klinische Hilfsuntersuchungen

 

Es konnte ein eindeutiges inspiratorisches Atemgeräusch festgestellt werden, als der Patient unter Belastung beobachtet wurde, um dieses Geräusch eindeutig zuordnen zu können, wurde eine Kehlkopfendoskopie gemacht.

Bei einer am 05.05.2000 durchgeführten Kehlkopfendoskopie konnte festgestellt werden, daß der linke Aryknorpel in den Luftweg nach unten hineinhängt. Das gelähmte Stimmband verengt, vollständig bewegungslos, den Passageweg der Luft. Der unter Endoskopie durchgeführte Slap-Test, bei dem der Untersucher mit der flachen Hand, leicht caudoventral des Widerristes, einen kurzen Schlag ausübt, der unter normalen Umständen ein reflektorisches Zusammenziehen der kontralateralen Kehlkopfseite über den Nervus Vagus nach sich zieht, zeigte hier ein eindeutig negatives Ergebnis. Es war keinerlei Bewegung erkennbar, so daß man in diesem Fall von einer Paralyse ausgehen konnte. 

 

 

4.  Diagnose

 

Vollständige, linksseitige Hemiplegia laryngis

 

 

5.   Ätiologie

 

Bei der Hemiplegia laryngis handelt es sich um eine Lähmung des Nervus laryngeus reccurens, mit Atrophie der betroffenen Muskeln, die eine Erschlaffung des Stimmbandes und ein Einsinken des Aryknorpels nach sich zieht. Es kann eine rechts - oder eine linksseitige Lähmung auftreten, wobei die linksseitige die häufigere ist. Auch die beidseitige Lähmung wurde beschrieben, kommt allerdings relativ selten vor.

Tendenziell kann man sagen, daß schwere, große Pferde häufiger erkranken als kleinwüchsige und das Stuten seltener betroffen sind als Hengste oder Wallache.

Die Ätiologie der Reccurenslähmung ist noch nicht vollständig geklärt. Als Ursache wird eine erbliche Prädisposition angesehen.

Die linksseitigen Lähmung, ist auf die besondere anatomische Topographie des linken Nervus laryngeus reccurens zurückzuführen, der sich nach Abspaltung aus dem Nervus vagus, um den Ductus arteriosus und nicht, wie eigentlich vorgesehen, um den Aortenbogen schlägt. Dieser Vorgang bedingt eine Verkürzung des linken Reccurensnerves, durch die es während der Embryonalentwicklung, mit Kaudalverlagerung des Herzens und Aortenbogens, zu einer Überdehnung des Nerven kommt. Durch diese Vorschädigung kommt es später besonders bei langhalsigen Pferden bei Rechtsbiegung und bei der Versammlung zu starken Druck- und Dehnungsschäden des Nerven, die eine Parese und spätere Paralyse der betroffenen Muskulatur

(M. cricoarytaenoideus lateralis) zur Folge hat.

Bei rechts- oder beidseitiger Lähmung des Kehlkopfes sind meistens Schäden durch Abszesse oder Lymphosarkome im Thoraxraum die Ursache.

Desweiteren sind sekundäre Schäden des Nervus laryngeus reccurens im Zusammenhang mit infektiösen Erkrankungen des Respirationsapparates zu sehen. Jedoch ist die "erworbene” Reccurenslähmung als Folge einer Druseerkrankung, eitriger Pharyngitis oder Luftwegskatarrhe nicht bewiesen und wird weiterhin stark angezweifelt. Als typisches Symptom ist das Kehlkopfpfeifen jedoch bei Blei- und Arsenvergiftungen und beim Lathyrismus anzusehen. Diese Vergiftungen spielen aber heutzutage nur noch eine untergeordnete Rolle.

 

6.   Differentialdiagnosen

 

Atemgeräusche können verschiedene Ursachen haben:

      -     Arytaenoid-Chondritis mit Deformation des Knorpels, Gewebserosionen, -ulzerationen oder –zubildung

       -     pharyngeale Zysten unter der Epiglottis, die den Kehldeckel nach oben drücken

-     bei untrainierten oder einzuarbeitenden Pferden, hier verschwindet das Geräusch jedoch bei

      regelmäßiger Trainingsbelastung   

       -     Geräusche entstehen wenn Pferde die Zunge über das Gebiß legen und die Zügel angezogen werden, das

              Geräusch verschwindet bei lösen des Zügeldrucks oder bei Gebisswechsel

       -     das Zurückziehen der Zunge kann den pharyngealen Luftweg einengen und somit zu Geräuschen führen

       -     intranasale Verengungen

       -     Tumore

       -     maxillare Retentionszysten

       -     Sinusempyeme

       -     Verdickung des Nasenseptums

-          Fascialislähmung mit Paralyse der Nüsterndilatatoren

-          Verlagerung des Gaumensegels mit Verlegung der Atemwege

-          Akute und chronische infektiöse Entzündungen im Larynx- Pharynxbereich (chron. follikuläre Pharyngitis)

-          Entrapement der Plica aryepiglottica

-          Stenosen, Narben und Tumore in der Trachea

-          Kompressionen von außen

Eine sichere Abgrenzung der Differentialdiagnosen erlaubt die gründliche Endoskopische Untersuchung.

 

 

7.    Therapiekonzept

 

In akuten Fällen, bei denen es zu einer leichten Quetschung oder Zerrung des Nervus laryngeus reccurens gekommen ist, kann es zu einer selbstständigen Heilung innerhalb ca. fünf Monaten kommen, die durch eine allgemeine Glucocorticoidtherapie unterstütz werden kann.

Bei chronischen Fällen ist immer die Operation Therapie der Wahl, nur durch den chirurgischen Eingriff ist eine funktionelle Heilung möglich.

Als Möglichkeit des operativen Eingriffes stehen mehrere Methoden zur Wahl, die sich in den letzten Jahren durchgesetzt haben.

Bei der Laryngoplastik wird zur Wiederherstellung des Laryngeallumens der Arytaenoidknorpel in mittlerer inspiratorischer Stellung, d.h. dorsolateraler Position, fixiert. Dabei verbindet eine Lycra-Prothese (oder ein doppelt genommener nicht resorbierbarer Faden aus Nahtmaterial) den Muskelfortsatz des Aryknorpels mit dem caudalen Rand des Ringknorpels ca. einen Zentimeter von der Medianlinie entfernt.

Wenn die Plastik zu eng angezogen wurde, besteht die Gefahr einer Nekrose am Prozessus. Ebenfalls besteht die Gefahr eines unvollständigen Glottisschlusses mit nachfolgendem chronischen Husten und Futterrespiration. Meist verschwinden die Erscheinungen in den ersten Wochen von selber, nur in Einzelfällen bleiben sie bestehen. Nach vier- bis sechswöchiger Stallruhe sollte eine Kontrolllaryngoskopie durchgeführt werden, besteht keine Pharingitis bzw. kein Ödem mehr, können die Pferde langsam antrainiert werden.

Bei der Nerventransplantation wird unterhalb der V. lingofacialis ein Hautschnitt angelegt.

Der M. omohyoideus, der von Cv1 enerviert wird, wird freipräpariert. Der erste Cervikalnerv, der inseriert, wird zur Transplantation benutzt. Man versucht so viele Äste wie möglich zu präparieren. Minimum sind zwei bis drei Präparate mit motorischer Endplatte. Diese werden unter Sicht, stumpf auf den Kehlkopf transplantiert.

Das Transplantat wird mit ein bis zwei Knopfheften befestigt. Nachdem nach ca. einem halben Jahr die Transplantate mit motorischer Endplatte richtig angewachsen sind hängt der Aryknorpel in Ruhe in die Kehlkopflichtung, bei Belastung werden jedoch über Impulse des Cv1 entsprechende Muskeln innerviert und die Stimmritze wird weit. Zu Grunde liegt diesem Vorgang die Tatsache, daß dem M. omohyoideus als Hilfsinspirator über die entsprechenden Nervenäste bei Belastung Impulse zugeführt werden, die man nun an die Kehlkopfmuskeln umgeleitet hat und die letztendlich die Stimmritze erweitern und es so zu einer Inspirationsstellung kommen kann, ohne Einengung des Luftweges.

Damit die Nerventransplantation zum Erfolg führt ist es wichtig, daß es während der Operation, in der Aufwachphase und der ersten Zeit nach der Operation nicht zu einer Überstreckung des Halses kommt, da die Transplantate wie erwähnt nur mit ein bis zwei Knopfheften befestigt sind und somit leicht abreißen können.

Es besteht die Gefahr einer Serombildung, in deren Folge es zur Druckatrophie des Transplantates kommen kann. Vorteil dieser Methode ist, daß bei Mißerfolg der Operation noch alle anderen Methoden durchführbar sind. Von Nachteil ist die Tatsache, daß eine Stallruhe von mindestens einem halben Jahr von Nöten ist.

Bei der Ventrikelektomie wird die Stimmtaschenschleimhaut der betroffenen Seiteentfernt. Es  wird eine Narbenbildung erfolgen, bei der ein Narbenzug entsteht, dieser wiederum fixiert die innere Wand der Stimmtasche, einschließlich des Stimmbandes an der inneren Seitenwand des Kehlkopfes.

Es gibt einerseits die Möglichkeit, die Schleimhaut mit dem Mucoseextractor aus der Tasche zu lösen, oder aber man präpariert sie stumpf mit dem Finger heraus.

In den ersten drei bis vier Tagen nach der Operation besteht Erstickungsgefahr, durch eine mögliche Aspiration der Wundränder oder ein Laryxödem. In diesen Fällen wird sofort ein Tracheotubus eingesetzt, der die Atembeschwerden behebt. Spätfolgen können seltene Fistelbildung, Knorpelnekrose oder Chondritis ossificans sein. Nach ca. acht Wochen können die Pferde wieder langsam antrainiert werden.

 

Bei "x” wird am 22.05.2000 eine Ventrikelektomie durchgeführt. Dazu wird der Patient in Narkose gelegt, mit:

5ml Sedivet (0,6-0,8ml/100kg), 12ml des Analgetikums Polamivet (2ml/100kg), 350ml Myolaxin 15%

(60-80ml/100kg) mit dem Wirkstoff Guaifenesin, ein zentrales Muskelrelaxatium mit zusätzlich sedierender Wirkung. Desweiteren werden 13ml Ketamin (2ml/100kg), ein Injektionsanaesthetikum, und 4ml Diazepam , ein Benzodiazepin-Derivat, das als Psychosedativum gegen Abwehrreaktionen eingesetzt wird.

Es folgt die Intubation und Inhalationsnarkose mit Isofluran.

Zur Kreislaufunterstützung werden dem Patienten ein Liter Ringerlösung im Laufe der Operation verabreicht.

Das Pferd wird in stabile Rückenlage gebracht, der Zwischenganaschenbereich wird großflächig rasiert, mit Alkohol gesäubert und mit Braunol, einer Jodlösung, desinfiziert.

Es wird ein ca.14cm langer Hautschnitt median über den Kehlkopf angelegt. Das Ligamentum cricothyroideae wird beiseite präpariert und es entsteht so freie Sicht auf  den Laryx. Der Zugang zum Kehlkopf erfolgt median.

Als nächstes erfolgt die kraniale Inzision der linken Stimmtasche, mit sich anschließender Exstirpation der  linken Morganschen Tasche. Die Schleimhaut wird mit dem Finger entfernt. Es werden noch zwei Hefte mit Vicryl/3 und eine Hautnaht von kranial mit drei Donati Heften gesetzt. Die Wundöffnung wird nur bis auf ca. acht Zentimeter verkleinert, die restliche Fläche bleibt offen, so daß ein Wundsekretabfluß stattfinden kann. Die Wunde wird mit Socatylpaste, der Wirkstoff ist eine Formaldehydabwandlung versorgt. Die Socatylpaste hat eine adstringierende Wirkung, was bedeutet, daß sie an Wunden durch Eiweißfällung Membranen bildet und dadurch entzündungswidrig, bakteriostatisch, austrocknend und blutstillend wirkt.

In den folgenden Tagen wird der Patient genau auf eventuelle Atembeschwerden hin beobachtet, die allerdings nicht auftraten. Es wird eine tägliche Wundtoilette durchgeführt, dabei wird die Wunde gereinigt, mit Braunol desinfiziert und die Wundränder abwechselnd entweder mit Socatylpaste oder später mit Bepanthensalbe eingerieben. Bepanthensalbe fördert das Wachstum des Epithelsaumes, von den Wundrändern her, sie hat den Wirkstoff Dexpanthenol, ein Dimethylbutyramid, das im Körper in Pantothensäure (Vitamin B3) umgewandelt wird und dort als Haut- und Schleimhauttherapeutikum wirksam wird.

Im Verlauf der ersten zehn Tage nach der Operation verringerte sich die anfangs vorhandene eitrig, schleimige Wundexsudation kontinuierlich und stellte sich schließlich ganz ein.

 

 

 

8.    Prognose

 

Die Prognose ist als günstig zu bewerten, mit erfolgreicher Operation ist eine vollständige funktionelle Wiederherstellung möglich. Es sind bis jetzt keine Komplikationen aufgetreten und die eventuellen Spätfolgen, wie Knorpelveränderungen und Einengung des Kehlkopflumens, Fistelbildung oder Knorpelnekrosen treten nicht besonders häufig auf. Eine Grundvoraussetzung um die Prognose als günstig bewerten zu können ist jedoch die sachgemäße Nachsorge des Patienten, besonders die Einhaltung der Stallruhe von mindestens acht Wochen und das langsame Antrainieren danach.

 

 

9.    Epikrise

 

Der Patient wurde mit einem eindeutigen inspiratorischen Atemgeräusch bei Belastung am 04.05.2000 in die Klinik eingewiesen.

Mit den durchgeführten Untersuchungen konnten alle eventuellen Differentialdiagnosen ausgeschlossen und eine vollständige linksseitige Kehlkopflähmung diagnostiziert werden. Besonders die endoskopische Untersuchung ist hier von großer Bedeutung. In Absprache mit dem Besitzer wurde entschieden eine Ventrikelektomie durchzuführen. Da dem Patienten kurz zuvor bei einer Arthroskopie mehrere Gelenkkörper entfernt wurden, ist der Zeitpunkt der Ventrikelektomie günstig gewählt, da der Patient schon aufgrund der ersten Operation eine längeren Stallruhe zur Rehabilitation einhalten muß und sich somit der Trainingsausfall zeitlich einschränken läßt.

Die Operation ist gut verlaufen, es traten auch postoperativ keinerlei Komplikationen auf. Somit bleibt abzuwarten ob sich noch Spätfolgen einstellen.

Wenn die Operation zur funktionellen Wiederherstellung des Kehlkopfes führt, wie es in annähernd 90% der Fälle gelingt, ist das Pferd nach einer ausreichenden Erholungspause auch im Sport wieder voll einsatzfähig.

Das Kehlkopfpfeifen gehört zu den Gewährsmängeln und ist unter anderem auf eine genetische Prädisposition zurückzuführen. Würde es sich in diesem Fall um ein Zuchttier handeln, so wäre es in seinem Wert erheblich gemindert, da eine Zucht mit dieser Vorgeschichte nicht mehr möglich ist.

 

    

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