Krankheitsbericht
über ein am 16.06.1997 in die Pferdeklinik x eingeliefertes Pferd,
die Ausgabe des Berichtes erfolgte am 17.6.1997 durch x.
(Patienten-Nr.: )
Name des Tieres: “x”
Besitzer:
I. Anamnese
Das Tier wurde wegen Lungenproblemen eingeliefert. Es leidet schon länger an COPD.
Vor 14 Tagen fand ein Pächterwechsel statt. Das Pferd hatte seitdem immer einen Heißhunger, wenn die Besitzerin erschien. Das Pferd wird morgens von x geritten. Vor 10 Tagen lag das Pferd nachmittags mit abgespreizten Beinen in der Box, schwitzte und atmete schwer. Der Kot war schon Tage zuvor bröckelig. Es Bestand Verdacht auf Kolik. Der gerufene Tierarzt behandelte mit kreilaufstabilisierenden Mitteln und gab 2 Liter Infusion. Das Pferd stand abends wieder. In der Flanke konnte man sehr deutlich die Atembewegung sehen (vergleichbar einer Dämpfigkeit).
II. Status praesens
1.) Signalement
Gattung: Pferd
Rasse: Hannoveraner Stute
Gebrauchszweck: früher Dressur, heute Reitpferd (wird ohne Sattel geritten)
Geschlecht: weiblich
Farbe: braun
Abzeichen: großer länglicher am Rand schattierter Stern, fleischfarbener Fleck zwischen beiden Nüstern gelegen, linker Hinterfuß unregelmäßig halbweiß, links des Widerristes in der Sattellage zwei weiße Flecke von ca. 1 x 5 cm Größe, Stichelhaare diffus am Körper verteilt.
Hannoveraner Brand
Alter: geb. am 1.1.1974
halbes Zangengebiß, Krümmung des Schneidezahnbogens (fast gerade), dreieckige Querschnittsfläche der Schneidezähne, die Galvaynesche Rinne verläuft nicht ganz vom Zahnfleischrand bis zur Kaufläche ® geschätztes Zahnalter: 23 Jahre.
Größe: 174 cm
Gewicht: ca. 600 kg
Konstitution: gut
Futterzustand: gut
Temperament: ruhig (sanft)
2.) Temperatur: 37,5 °C
Herzfrequenz: 28 bpm (unregelmäßig abgesetzt)
Atmung: 12 Atemzüge / min.
3.) Allgemeinuntersuchung
Körperhaltung: Das Tier steht aufrecht und belastet alle Gliedmaßen.
Verhalten: Das Pferd ist aufmerksam. Läßt die Untersuchungen mit nur geringen Abwehrreaktionen über sich ergehen.
4.) Spezielle Untersuchungen
Haarkleid und Haut
In Gegend der 7. Rippe 5 cm über der Schultergelenksebene befindet sich ein weißer Fleck mit einer in der Haut befindlichen 0,5 x 0,5 cm großen, derben Umfangsvermehrung. Eine weitere Umfangsvermehrung befindet sich direkt vor der linken Schulter in Höhe der Schulterblattmitte. Sie ist 1 x 2 x 0,5 cm groß. Auf dem Nasenbein befindet sich links der Medianen eine 1 x 3 cm große, harte Umfangsvermehrung ® laut Besitzerin war ein Nasenbeinbruch durch einen Autounfall Grund für diese UV. Im rechten Kruppenbereich sind vernarbte, haarlose Stellen zu erkennen (auch durch den Autounfall entstanden). Ansonsten ist das Haarkleid geschlossen. Sommerfell.
Schleimhäute
Die Konjunktiven sind blaßrosa, feucht, glatt und mit deutlicher Gefäßzeichnung.
Das dritte Augenlid ist weißlich, feucht, glatt und ebenfalls mit deutlicher Gefäßzeichnung.
Die Nasenschleimhaut ist blaßrosa bis weiß, feucht, glatt und glänzend.
Lymphknoten
Alle palpierbaren Lymphknoten weisen keine Besonderheiten auf.
Herz-, Kreislaufapparat
Die Auskultation des Herzens ergab eine Frequenz von 28 bpm mit gleichintensiven Tönen, aber einem unregelmäßigen Rhythmus, wobei die Herztöne voneinander abgrenzbar waren. Es waren keine Herzgeräusche zu hören. Ein Pulsdefizit an der A. facialis wurde nicht ertastet. Der Rhythmus war ebenfalls unregelmäßig. An der V. jugularis war nach einer Stauprobe ein pos. Venepuls zu sehen. Die Episkleralgefäße waren sichtbar und nur mäßig gefüllt. Die kapilläre Füllungszeit beträgt 4 Sekunden.
Respirationsapparat
Die Atemfrequenz beträgt 12 Atemzüge/min bei einer costoabdominalen Atmung. Bei der Auskultation der Trachea war ein leichtes bronchiales Atemgeräusch zu hören. Im Lungenfeld ergab sich keine Besonderheit.
Verdauungsapparat
Das Tier zeigte während der Untersuchung keine Futteraufnahme (da Maulkorbzwang wegen Sedation). Das Gebiß war vollständig vorhanden, ebenso wurde Kot abgesetzt (geballt).
Dünndarm-, Dickdarm-und Blinddarmgeräusche waren deutlich zu hören.
Harnapparat
Unter Anheben des Schwanzes wird ein kräftig, klarer, gelber Strahl abgesetzt.
Geschlechtsapparat
Der Geschlechtsapparat wurde nicht untersucht.
Bewegungsapparat
Vor unserer Besichtigung des Patienten lag eine geringgradige LH vorne rechts vor.
Die A. digitalis com. (rechts vorne) wies eine geringradige Pulsation (+) auf. Nach viermaligem Ausschneiden war keine deutliche Lahmheit mehr sichtbar. So auch bei unserer Untersuchung.
Das Pferd steht vorne zeheneng. Der vordere rechte Huf ist ausgeschnitten, es fehlt ein Stück der Hufwand (etwa 3 x 3 cm). Der vordere linke Huf weist ausgeschnittene Bezirke an der weißen Linie auf.
Nervensystem
Das Tier ist wach und nimmt die Umgebung wahr. Bewegungsabläufe finden koordiniert, ohne Störungen und offensichtlich unter zentraler Steuerung statt. Leichte Nadelstiche werden auf der gesamten Körperoberfläche mit Hautzucken und Ab- und Ausweichbewegungen beantwortet.
Allein dem Versuch, das Tier in unbequeme Stellungen zu bringen,wird mit dem Bestreben des Erreichens einer nicht von der Norm abweichenden Körperhaltung begegnet.
Kornealreflex ist beidseitig vorhanden, Pupillarreflex, Schwanzreflex und Analreflex sind auslösbar.
5.) Weitere Untersuchungen
Bronchoskopische Untersuchung
Bei der Untersuchung fiel das viele schleimige Sekret in der Trachea auf. Die Schleimhäute der Trachea sowie die Crista bifurcationis zeigten im allgemeinen eine Umfangsvermehrung und der rechte Stammbronchus war erweitert.
Elektrokardiographische Untersuchung
Bei normalen QRS-Komplexen sind jedoch die Abstände der einzelnen R-Spitzen von einander sehr unterschiedlich (absolute Ventrikelarrhythmie). Die “Baseline” zwischen den QRS-
Komplexen stellt hier keine Gerade dar, sie ist wellenförmig verändert (Flimmerwellen). Es ist keine P-Welle abgrenzbar.
Röntgenuntersuchung
Es ist ein geringgradiges Emphysem auf dem Thoraxbild sichtbar. Ebenfalls ist eine Ödemati- sierungslinie zu sehen (der Vorhof ist vergrößert ® Mitraldreieck, dadurch ist die Ventrikelwand dünner, deswegen ist die Stelle nicht so dicht dargestellt).
Sonographie des Herzens
Der linke Herzvorhof ist 13 cm breit bei vollständigem Klappenschluß. Der Vorhof ist dillatiert
(physiologisch wären bis zu 10 cm Vorhofbreite). Die linke Herzkammer ist ebenfalls vergrößert
(paßt nicht mehr mit auf das Ultraschallbild). An der rechten Herzhälfte ist nichts verändert.
III. Diagnose
·Vorhofflimmern, “atrial fibrilation”
Das Vorhofflimmern ist die häufigste Form der Dysarrhthmie, die mit einer negative Wirkung auf die Belastbarkeitsgrenze einhergeht. Schlechte “sportliche” Leistungsfähigkeit ist das sich am häufigsten darstellende Zeichen beim Vorhofflimmern. Weiterhin werden ein Frequenzrückgang, Nasenbluten, verlängerte Erholungsphasen nach dem Training und Tachypnoe gesehen, sowie gelegentlich chronischer Herzfehler, Kollaps, Ataxie, Myopathien und Kolik.
Eine eindeutige Diagnose läßt sich bereits mit dem EKG erstellen.
Es gibt 3 Gruppen von Pferden, die sehr oft in ihrer Leistungsfähigkeit eingeschrenkt werden können.
Die erste Gruppe besteht aus jungen und mittelalten Rennpferden (2-10 Jahre), bei denen sich eine plötzliche Leistungsverschlechterung zeigt, wo aber das Vorliegenden einer Herzerkrankung nicht nachweisbar ist. Die Zweite beinhaltet mittelalte (8-15 Jahre) Vollblüter und Kreuzungen mit Vollblut mit keinem Beweis einer vorliegenden Herzerkrankung und einer vagen Geschichte einer Belastungsintoleranz. Die letzte Gruppe sind Tiere mit einem vorliegenden Herzfehler, besonders Mitralisinsuffiziens. Bei Ponies wird ein Vorhofflimmern kaum beobachtet.
Pathophysiologie
Bei den meisten Spezies ist das Vorhofflimmern mit einem signifikanten Herzfehler vergesellschaftet, welches in einer Vorhofvergrößerung resultiert, gewöhnlich des linken Vorhofes. Vorhofflimmern
wird gewöhlich durch Vorhofkontraktionen außerhalb der Reihe ausgelöst, welche mit einer Myocarderkrankung einhergehen können oder auch nicht. Im Experiment konnte durch eine rapide Vorhofstimulation Vorhofflimmern ausgelöst werden.
Das Flimmern wird nur dann aufrechterhalten, wenn Inhomogenitäten beim Myokard in der Refraktärphase auftreten. Ein vorschneller Schlag startet eine depolarisierende Kreisbewegung rund um das Atrium, die sich von einer Region erregbaren Gewebes zur nächsten ausbreitet. Das braucht eine große Masse von Vorhofgewebe und geeigneten refraktären und erregbaren Zellen.
Normalerweise kann ein Impuls von einer depolarisierten in eine angrenzende erregbare Region übergehen, kann aber keine refraktären Gebiete depolarisieren. Im Sinusrhythmus ist eine einmal ausgelöste “Wellenfront” von refraktärem Gewebe umgeben, und der Impuls wird nicht weitergegeben, aber im Fall des Vorhofflimmerns hat die Wellenfront immer anliegende erregbare Gebiete, so daß jene Wellenfront aufrechterhalten wird. Eine deutliche Vorhofvergrößerung erhöht dazu noch die Chance der Entwicklung mehrerer sich kreisförmig bewegenden Wellenfronten, da ihre Aktivierungswege in ihrer Länge vergrößert sind.
Vorhofflimmern kommt bei Pferden häufig aus 2 Gründen vor. Bei normalgroßen Pferden (ca. 152 cm und größer) ist der Vorhof ausreichend groß, so daß sich das Flimmern, einmal ausgelöst, auch ausbreiten kann. Bei Tieren mit einer Vorhofvergrößerung ist es daher eher wahrscheinlich, daß der Zustand des Vorhofflimmerns eher bleibt als zum Sinusrhythmus zurückkehrt.
Ein zusätzlicher Faktor, der für ein Persistieren des Flimmerns verantwortlich ist, ist der hohe Vagustonus, der bei Pferden gefunden wird. Die Ausschüttung von Acetylcholin verkürzt die Refraktärzeit um verschiedene Grade bei verschiedenen Zellen im Vorhof, was wiederum eine Erhöhung der Inhomogenität eben der Refraktärzeit auslöst, was wieder zum Flimmern führen kann.
Cardiovasculäre Effekte des Vorhofflimmerns
Eine effektive Vorhofkontraktion ist wichtig bei Tieren mit einem Herzfehler, da eine “starre” Kammer sich nicht während der frühen, passiven diastolischen Füllungsphase normal füllen kann. Die Vorhofkontraktion treibt in dieser Situation Blut in die Kammern, so daß bei Vorhofflimmern eine Verschlechterung klinischer Zeichen eintritt. Bei normalen Herzschlagraten mag dies nur einen geringen Effekt auf etwaige klinische Zeichen haben. Im Training ist die Vorfüllung der Kammern durch die Vorhofkontraktion wichtig für eine akurate Auswurfleistung des Herzens. Hier spielt besonders der Frank-Sterling-Mechanismus (Dehnung der Ventrikel ist Grad für die Auswurfleistung) eine große Rolle. Beim Training auf nur geringem Level ist daher kompensatorisch eine erhöhte Herschlagfrequenz (von bis zu 240 - 260 bpm) zu beobachten.
· Die verlangsamte kapilläre Füllungszeit beruht auf der Minderleistung des Herzens
· Die Veränderung an der Hufwand resultiert aus der Behandlung des Schmiedes (Abzeßausschnitte).
· Das leichte Atemgeräusch beruht auf einer Schleimansammlung in der Trachea in Folge einer
schlechten Ventilation durch manifeste COPD.
· Röntgenologisch stellte sich uns ein Lungenemphysem und die Dilatation des linken Ventrikels dar.
IV. Differentialdiagnose
Differentialdiagnostisch kommen einige Erregungsbildungs- und Erregungsleitungsstörungen in Frage.
· Vorhof- und Kammerextralsystolen:
Sie beeinträchtigen den Herzrhythmus nur sporadisch und führen nicht wie in unserem Fall zu einer absoluten Arrhythmie. Die P-Welle würde bei der Vorhofextrasystole zwar früher einfallen und wäre deformiert, aber sie ist im Gegensatz zum Vorhofflimmern noch zu erkennen. Bei den ventrikulären Extrasystolen imponieren dagegen die vorzeitig einfallenden deformierten QRST- Komplexe, die keine Abhängigkeit von der vorangehenden Vorhoferregung erkennen lassen. Das postextrasystolische Intervall ist meist im Sinne einer kompensatorischen Pause verlängert.
· Paroxysmale Tachykardie kann ausgeschlossen werden, da keine Tachykardie vorliegt.
· Partieller sinuauriklärer Block ist nur bei Ruhepuls unter Vaguseinfluß nachzuweisen und verschwindetbei Herzfrequenzanstieg. Bei diesem Patienten war nach Bewegung immer noch eine Herzarrhythmieauskultierbar. Der partielle sinuaurikuläre Block ist keine pathologische Arrhythmie.
· Beim partiellen atrioventrikulären Block (ebenfalls als physiologisches Ereignis im Rahmen der vagus-tonusbedingten Frequenzabsenkung nach Belastung anzusehen) sind die P-Wellen deutlich abzugrenzen,was beim Vorhofflimmern ja nicht der Fall ist.
· Der totale atrioventrikuläre Block würde mit einer erheblichen Bradykardie einhergehen, auch wärenhier wieder die P-Wellen deutlich abzugrenzen.
V. Ätiologie
In diesem Fall ist anzunehmen, daß das Vorhofflimmern eine Folge der COPD ist, aufgrund der es möglicherweise durch erniedrigten O2-Partialdruck zu einem Kompensationsversuch des Herzens welcher Art auch immer (beispielsweise eine Hypertrophie des Herzens und/oder einer Erhöhung der Herzfrequenz) kam, der letzlich in einer Dilatation des linken Vorhofes endete. Dadurch war das Pferd leider zum Vorhofflimmern predisponiert (s.o.).
VI. Prognose
Pferde mit einem Klappenfehler und/oder einer Myokarderkrankung und mit einem lang anhaltenden Vorhofflimmern (typisch sind mehr als 4 Monate) haben eine geringere Wahrscheinlichkeit, erfolgreich behandelt zu werden, als die Tiere, bei denen eine Herzerkrankung nicht bewiesen werden konnte oder einem erst kurz zurückliegenden Beginn der Arrhythmie.
In unserem Fall ist die Prognose für eine Rückkehr zum Sinusrhythmus durch eine medikamentelle Behandlung aufgrund der irreparablen Vorkammerdilatation und der fortgeschrittenen COPD stark reduziert. Denn mit lange anhaltendem Vorhofflimmern steigt das Risiko einer Fehlbehandlung, von Komplikationen während der Behandlung oder des Rezidivs zum Vorhofflimmern - auch wenn das Tier nicht schwer belastet wird (z.B.bei anstrengenden Wettbewerben).
VII. Therapie
Die wichtigste Erwägung bei der Behandlung ist die Auswahl geeigneter Fälle. Tiere mit einem chronischen Herzfehler oder einer Herzrate von mehr als 55 - 60 bpm in Ruhe sind nicht zur Behandlung geeignet.
Chinidinsulfat ist das Mittel der Wahl bei der Behandlung des Vorhofflimmerns. Es ist unlöslich und muß oral in einer Suspension verabreicht werden. Bei Verabreichungen i.v. sind Nebeneffekte häufig und es ist deshalb unter allen Umständen von dieser Verabreichungsform abzuraten. Chinidingluconat dagegen ist löslich und wird erfolgreich bei der Behandlung des Vorhofflimmerns angewandt. Dennoch ist die orale Verabreichung in jedem Fall zuverlässiger. Andere Medikamente wie Procainamide wurden verabreicht, sind aber nicht zuverlässiger als die Chinidine.
Chinidinsulfat wird standardmäßig über eine Magensonde verabreicht. Einige Kliniker empfehlen, eine Testdosis von 5g je Pferd zu verabreichen, um eine anaphylaktische Reaktion auszuschließen. Dies ist aber nicht zwingend notwendig, da es nur selten Probleme macht. Die Dosierung beträgt 20 mg/kg Körpergewicht. Das Behandlungsziel ist dabei, eine Plasmakonzentration von ungefähr 2,5 - 5,0 mg/l zu erreichen, wobei der Spitzenwert nach ungefähr 2 Stunden nach Gabe erreicht wird. Daher sollte die Gabe alle 2 Stunden verabreicht werden bis das Pferd den normalen Sinusrhythmus erreicht oder toxische Nebeneffekte (s.u.) bemerkt werden. Nach Erreichen der wünscheswerten Plasmakonzentration kann man auch mit einer 6-stündigen Gabe fortfahren (Chinidin hat eine Halbwertszeit von ca. 6 Stunden), um Nebenwirkungen zu minimieren oder den Arzt zu entlasten. Eine Dosierung über der Plasmakonzentration von 5,0 mg/l wird eher in Nebeneffekten als in einer Erhöhung der Wahrscheinlichkeit zur Sinusrhythmuswiederkehr resultieren.
Viele Pferde kehren nach einer Dosis von 30-60 g zum Sinusrhythmus zurück, Nebeneffekte sind häufig nach einer Gesamtaufnahme von 50-80 g zu beobachten. Höhere Dosierungen wären unklug - es sei denn der Kliniker ist überzeugt, daß die toxische Grenze noch nicht erreicht ist.
Wenn die initiale Verabreichung von Chinidinsulfat erfolglos sein sollte, kann die Therapie zu einem späteren Zeitpunkt fortgesetzt werden, nachdem die Chinidinplasmakonzentration bzw. die Absorptionsrate überprüft wurde. Die Therapie kann dann mit einer möglicherweise höheren Dosis wiederholt werden. Manche Praktiker ergänzen diese Therapie routinemäßig mit Digoxin, was aber die genaue Beobachtung des Patienten bzw. der Auswirkung des Chinidins auf diesen erschweren dürfte.
Kontraindiziert ist die Behandlung bei Tieren mit schweren chronischen Herzfehlern und einer Herzrate von über 60 bpm. Eine Senkung der Herzfrequenz mit Digoxin wäre zu erwägen, um doch eine Therapie einzuleiten.
Nebeneffekte, die während der Behandlung auftraten, waren Depressionen, leichte Kolik und leichte Diarrhoe. Ernsthaftere Befunde waren Tachykardien mit mehr als 100 - 120 bpm, Schwäche, schwere Kolik und nasale Ödeme. Gelegtlich traten Ataxie, Diarrhoe, niedriger Blutdruck und Kollaps auf.
Der Besitzer sollte darüber aufgeklärt werden, daß manche Tiere sehr sensibel auf die Behandlung reagieren können und plötzlich versterben könnten.
Chinidingluconat (Dosis von 0,5 - 1,0 mg/kg) wird im 10-Minuteninterval bis zum Wirkungseintritt (Sinusrhythmus) verabreicht, oder bis zum erreichen einer Gesamtdosis von 10 mg/kg Körpergewicht.
VIII.
Epikrisis
Abschließend sei gesagt, daß dieses Pferd aufgrund des Vorhofflimmerns und der COPD 4. Grades nicht mehr geritten werden sollte. Der Patientenbesitzerin muß man leider von einer Behandlung des Vorhofflimmerns aufgrund der schlechten Erfolgsaussichten und der hohen Behandlungsrisiken (auch aufgrund der COPD im Endstadium) sowie der hohen Rezidivwahrscheinlichkeit abraten.
Auch sollte man sie darüber aufklären, daß sich der Zustand des Pferdes eher noch verschlechtern wird und es wieder zum Zusammenbrechen des Tieres kommen kann.