Krankheitsbericht
1. Signalement:
Bei dem vorgestellten Patienten handelt es sich um ein weibliches, enthorntes Tier der Rasse Schwarzbuntes Milchrind. Die Zangen, innere und äußere Mittelzähne und die Eckzähne sind vollständig gewechselt; die Kuh wird älter als vier Jahre geschätzt. Bauch und Beine sind weiß, Kopf, Hals und Brust sind – abgesehen von einem kleinen weißen Stern auf der Stirn – schwarz. Vom Widerrist zum Bauch verläuft auf der linken Körperseite eine ca. 15cm breite, gleichmäßige weiße Binde; auf der linken Schulter befindet sich ein zehnpfenniggroßer unregelmäßiger weißer Fleck. Rechtsseitig vom Lendenbereich über den Hüfthöcker bis in die Hungergrube verläuft ein stichelhaariger Fleck. Die Maulschleimhaut ist dunkel pigmentiert.
Im linken Ohr befinden sich drei Ohrmarken:
1. die gelbe Klinikohrmarke mit der Nummer x
2. eine gelbe Stallmarke mit der Nummer x
3. die Zuchtmarke mit der Aufschrift x.
Im rechten Ohr befindet sich ebenfalls die Zuchtmarke mit der Nummer x.
Das Körpergewicht der Kuh beträgt beim Einstellen in die Klinik 650 kg.
2. Anamnese:
Die Kuh wird am 5. April 2000 mit einem bereits reponierten Scheidenvorfall ante partum zum sicheren Abkalben in die Klinik überführt. Das Kalb liegt in Hinterendlage und wird per Kaiserschnitt geholt.
3. Allgemeiner Gesundheitszustand:
Die Kuh steht gerade und aufrecht und belastet alle vier Gliedmaßen gleichmäßig. Sie ist aufmerksam und ruhig, während der Untersuchung kaut sie wieder. Der Pflegezustand ist als gut, der Ernährungszustand als mäßig zu bezeichnen (Körperkonditionsindex 2,75).
Bei der Untersuchung hat die Kuh eine Atemfrequenz von 32 Zügen pro Minute, die Herzfrequenz liegt bei 68 Schlägen in der Minute. Die Körperinnentemperatur beträgt 38,4°C; die Temperatur der Körperoberfläche ist gleichmäßig, die Bereiche zwischen den Schenkeln und über dem Herzen sind geringfügig wärmer als die Umgebung.
Haut und Haarkleid: Abgesehen von der Kaiserschnittwunde in der linken Flanke ist die Haut ohne Läsionen und Auflagerungen und läßt sich gut von der Unterhaut abheben, die aufgehobene Falte verstreicht sofort. Das Haarkleid ist geschlossen, gleichmäßig, dicht, anliegend, sauber und glänzend. In der linken Flanke zeigt sich die ca. 30cm lange Kaiserschnitt-Wunde, die in den oberen Zweidritteln bereits vernarbt ist. Im unteren Drittel ist die Wundheilung in einem Bereich von ca. 10x4cm noch nicht abgeschlossen, es zeigt sich an den Wundrändern ein gelbliches, zähflüssiges Sekret. Schwanzunterseite, Sitzbeinhöcker und Innenflächen der Oberschenkel sind mit Kot und weißlichem Schleim verunreinigt.
Schleimhäute: Die Schleimhäute des Maules sind dunkel pigmentiert, feucht, glatt und glänzend und ohne Auflagerungen. Die Augenschleimhäute sind kräftig rosafarben und ebenfalls feucht, glatt, glänzend und ohne Auflagerungen.
Lymphapparat: Unterkieferlymphknoten, Buglymphknoten, Kniefaltenlymphknoten und Euterlymphknoten sind von außen gut auffindbar, von physiologischer Größe und fester Konsistenz, verschieblich und weder schmerzhaft noch vermehrt warm. Ohrspeicheldrüsen-und Retropharyngeallymphknoten konnten nicht ertastet werden.
Zirkulationsapparat: An der A. facialis ist der Puls gleichmäßig, regelmäßig und gut abgesetzt, die Arterie ist gut gefüllt. Die Vv. jugulares sind beiderseits gut anstaubar und zeigen dabei negativen Venenpuls. Die Kapilläre Füllungszeit kann nicht ermittelt werden, da die Schleimhäute dunkel pigmentiert sind. Die Episkleralgefäße sind deutlich sichtbar und fein gezeichnet. Die Auskultation des Herzens bringt keine pathologischen Befunde.
Respirationsapparat: Die Kuh atmet gleichmäßig, regelmäßig und ohne Behinderungen. Der Atmungstyp stellt sich als costo-abdominal dar. Bei der Auskultation sind keine verschärften oder verstärkten Atemgeräusche hörbar.
Verdauungsapparat: Appetit, Futteraufnahme, Schlucken und Wiederkauen sind ungestört; drei Schneidezähne des Unterkiefers sind gelockert. Die Auskultation des Pansens ergibt zwei kräftige Kontraktionen in zwei Minuten. Die Kotbeschaffenheit ist dickbreiig und olivgrün. Am unteren Schamwinkel und an der Innenseite des Schwanzes zeigen sich eingetrocknete Kotreste und Schleimspuren.
Harnapparat: Während der Untersuchung setzt die Kuh einmal Urin ab, der deutlich verunreinigt erscheint.
Bewegungsapparat: Die Kuh bewegt sich ohne ein Anzeichen von Lahmheit. Das Karpalgelenk vorne links ist geringfügig umfangreicher als das der rechten Vordergliedmaße; es ist weder vermehrt warm noch schmerzhaft. Vorne rechts zeigt die Kuh eine leichte Spreizklauigkeit. Ansonsten ist der Bewegungsapparat ohne besonderen Befund.
Nervensystem: Es sind weder nervale Ausfälle noch gestörte Sinneswahrnehmungen feststellbar.
Aufgrund des Vorberichtes und der bislang erhobenen Befunde wird auf spezielle Untersuchungen von Kreislaufsystem, Atmungs- und Verdauungstrakt und Bewegungssystem verzichtet.
4. Spezielle äußere Untersuchung:
Euter: Die Adspektion ergibt ein asymmetrisches Baucheuter. Die vordere rechte Zitze ist deutlich größer als die restlichen Zitzen, in ihrer Zisternenregion ist eine Verdickung sichtbar. Das hintere rechte Viertel ist schlaff, die Haut liegt in Falten. Insgesamt ist die Euteraufhängung als schlecht zu bewerten, das mediale Euterband ist im Bereich der vorderen Viertel deutlich, zwischen den hinteren Vierteln undeutlich ausgebildet. Die oberflächlichen Eutervenen heben sich strohhalmstark von der Hautoberfläche ab. Die Temperatur ist gleichmäßig über die Euteroberfläche verteilt, das Euter ist nicht schmerzhaft. Die Konsistenz des Eutergewebes ist derb und prallelastisch. Die Strichkanäle sind reiskorngroß, sowohl Roll- als auch Zitzengriffe ergeben keine Auffälligkeiten. Die Kuh ist auf allen Vierteln anmelkbar.
Scham: Die Scham ist klein und steht in der oberen Hälfte leicht horizontal; die Schamspalte ist geschlossen. Der untere Schamwinkel ist mit Schleim und Kot verschmutzt. Die Klitoris ist erbsengroß.
5. Spezielle innere Untersuchung:
5.1: Vaginale Untersuchung:
Die Untersuchung mit dem Röhrenspekulum ergibt folgende Befunde:
1. die Schleimhaut ist deutlich gerötet (D),
2. der äußere Muttermund ist strohhalmstark geöffnet und rosettenförmig (R1),
3. vor dem Muttermund befindet sich ein See aus zähem, gelblich-weißlichem Sekret (V).
Eine zusätzliche Untersuchung mit dem Spekulum nach Bischoff zeigt außerdem im caudalen Verlauf der Vagina eine deutlich zunehmende Schleimhautrötung, z.T. mit eitrigen Auflagerungen. Weiterhin enthält die Vagina Kot und schleimige Beimengungen. Im Scheidendach befindet sich 10cm vom Scheideneingang ausgehend eine Zehnpfennigstückgroße Öffnung zum Rektum.
5.2: Rektale Untersuchung:
Uterus: Die Cervix uteri liegt auf dem Beckenboden, ist etwa zweifingerstark, ca. 10cm lang, von derber Konsistenz und frei beweglich. Der Uterus ist über den Schambeinkamm abgesunken, mit der Hand abgrenzbar (G IV), von teigig-derber Konsistenz und gering kontraktil (K I). Das rechte Uterushorn ist deutlich größer als das linke (As+++) und etwa dreifingerstark. Die Beweglichkeit des Uterus ist eingeschränkt, das linke Uterushorn scheint mit der Bauchhöhlenwand verwachsen. Der Uterus erscheint fluktuierend prall gefüllt.
Ovarien: Das rechte Ovar ist etwa so groß wie eine Walnuß, auf dem Ovar befindet sich ein etwa bohnengroßer, nicht fluktuierender Funktionskörper.
Das linke Ovar ist einer Untersuchung nicht zugänglich.
Unter der rektalen Manipulation nimmt der Scheidenausfluß zu.
6. Diagnosen:
6.1: Prolaps vaginae ante partum, bedingt durch eine übermäßige, Östrogenvermittelte Lockerung des Aufhängeapparates der Scheide vorwiegend bei älteren Tieren und häufigen Kalbungen, insbesondere bei familiärer Disposition, des weiteren begünstigt durch Hinterendlage des Kalbes, Zwillingsträchtigkeit, Entzündungen von Scheide und Mastdarm, übermäßigen intraabdominalen Druck, z.B. durch Tympanien, und nach hinten abfallende Kurzstände.
6.2: Wundheilungsstörungen „per secundam“ im Bereich der Muskelwunde, durch Besiedelung und Haftung unspezifischer Keime
6.3: Scheidenmastdarmfistel als Folge von Geburtsverletzungen, z.B. durch unsachgemäße Geburtshilfe oder durch heftige Gliedmaßenbewegungen der Frucht.
6.4: Vaginitis, Cervicitis et Endometritis post puerperalis: Der unspezifische Genitalkatarrh erklärt sich aus der Besiedlung des Genitaltraktes mit unspezifischen ubiquitären Keimen. Ein Krankheitsgeschehen entwickelt sich daraus meist, wenn das Eindringen und Haften der Keime durch Komplikationen bei der Geburt und im Puerperium begünstigt wird, wie im vorliegenden Fall der Scheidenvorfall, die Schwergeburt mit der resultierenden Scheidenmastdarmfistel, verbunden mit Kopro-und Pneumovagina, sowie der Kaiserschnitt.
6.5: Die verzögerte Rückbildung des Uterus, die nach 50 Tagen noch nicht abgeschlossen ist, wird durch das Vorliegen eines Corpus luteum pseudograviditatis verursacht. Das Corpus luteum pseudograviditatis ist ein Gelbkörper, dessen Rückbildung nach der Gravidität in diesem Fall durch den Genitalkatarrh verhindert wird. Durch die Füllung des Uterus mit Flüssigkeit kommt es zur Schädigung des Endometriums, so daß kein Prostaglandin F 2a gebildet wird; der Gelbkörper wird nicht rückgebildet. Unter dem Einfluß des persistierenden Gelbkörpers wird die Rückbildung des Uterus und die Stimulation der uterinen Selbstreinigung verhindert.
6.6: Azyklie: Das Corpus luteum pseudograviditatis verhindert durch Bildung von Progesteron einen Östrus.
7. Differentialdiagnosen:
7.1: Prolaps vaginae:
· Hämatome
· Harnblasenvorfall
· Vorfall von paravaginalem Fettgewebe
· Fruchtblasen
· Granulationsgewebe
· Tumore
· Retentionszysten der Bartholin‘schen Drüsen
7.2: Wundheilungsstörungen:
· Frische Wunde
7.3: Scheidenmastdarmfistel:
· Atresia recti et ani
· Dammriß
7.4: Unspezifischer Genitalkatarrh:
· Frühgravidität
· Spezifische Genitalinfektionen (IPV=Infektiöse pustuläre Vulvovaginitis; Infektionen mit Campylobacter fetus oder Trichomonas fetus)
· Nichtinfektiöser Genitalkatarrh, beispielsweise durch Kaliumüberversorgung oder bei engem K-Na-Verhältnis, verursacht durch übermäßige Gülledüngung (Güllekatarrh)
7.5: Verzögerte Rückbildung des Uterus:
· Trächtigkeit
· Nachgeburtsverhalten
7.6: Azyklie:
· Zwicken
· Hypoplasie der Eierstöcke
· schlechte Umweltverhältnisse
· hohe Milchleistung
· langes Säugen des Kalbes
· großzystische Degeneration der Follikel
· endokrin aktive Tumoren
· stille Brunst
· schwache Brunst
· bestehende Trächtigkeit
8. Therapie:
8.1: Prolaps vaginae: Die vorgefallenen Schleimhäute werden bereits vor Einstellen der Kuh in die Klinik gereinigt und desinfiziert und dann zurückverlagert, die Vulva wird temporär mittels Bühnernaht bis unmittelbar vor der Geburt verschlossen.
8.2: Muskelwunde: Die OP-Wunde wird alle 2 Tage mit Wasser abgewaschen.
8.3: Scheidenmastdarmfistel: Nach Abklingen der Entzündungen wird die Scheidenmastdarmfistel chirurgisch verschlossen.
8.4: Unspezifischer Genitalkatarrh: Die Vagina wird alle 2 Tage mit Braunollösung gespült
8.5: Verzögerte Uterusrückbildung: und
8.6: Azyklie: wegen der Prognose keine Therapie.
9. Prognose:
Eine Prognose in bezug auf eine erneute Trächtigkeit der Kuh muß als vorsichtig bezeichnet werden, da selbst nach Abklingen des Genitalkatarrhs und einer erneuten Brunst die Gefahr einer neuerlichen Infektion bestehen bleibt, um so mehr, wenn die Fistelöffnung nicht vollständig geschlossen werden kann. Des weiteren besteht bei jeder weiteren Trächtigkeit der Kuh die Gefahr einer erneuten Schwergeburt, noch begünstigt durch die Vernarbung des Scheidendaches und die Verwachsung des Uterus mit der linken seitlichen Bauchhöhlenwand. Als wichtigster Punkt bezüglich der Prognosestellung muß der Prolaps vaginae ante partum gesehen werden, der durch den gelockerten Aufhängeapparat bei jeder noch folgenden Geburt wieder auftreten kann. Da zudem eine familiäre Disposition für das Symptom des Scheidenvorfalls angenommen wird, können auch die Kälber davon betroffen sein, weshalb sie möglichst nicht zur Zucht einzusetzen sind; bei einem Verkauf dieser Kälber in einen Milch- oder Zuchtbetrieb muß auf die Disposition aufmerksam gemacht werden, da es sich bei dem Scheidenprolaps um einen erheblichen Vertragsmangel handelt.
Einer Nutzung der Kuh in der laufenden Laktationsphase steht nach Abklingen des Genitalkatarrhs prinzipiell nichts entgegen, da sie nicht mit Medikamenten behandelt wird, für die Wartezeiten zu beachten sind.
10. Weiterer Verlauf:
Erste Nachuntersuchung am 26.05.2000:
· Die Kuh zeigt ein geringfügig gestörtes Allgemeinbefinden.
· Im Vergleich zur ersten Untersuchung hat sie an Körpermasse verloren.
· Atemfrequenz: 16 Züge pro Minute
· Innere Körpertemperatur: 38,3°C
· Herzfrequenz: 64 Schläge pro Minute
· Pansenkontraktionen: 3 kräftige Kontraktionen in 2 Minuten
· Muskelwunde: Die Muskelwunde ist noch nicht verheilt, es zeigt sich an den Wundrändern ein gelbliches, zähflüssiges Sekret.
· Äußere Untersuchung der Scham: Die Schamspalte ist nicht vollständig geschlossen, im oberen Verlauf zeigt sich ein horizontaler Verlauf. Am ventralen Schamwinkel finden sich Schleim- und Kotspuren.
· Vaginale Untersuchung:R1DV; im dorsalen Scheidendach stellt sich die Scheidenmastdarmfistel dar. Im Vestibulum und in der Vagina liegen Kot und schleimig-eitriges Sekret vor.
· Rektale Untersuchung: Cervix uteri: zweifingerstark, ca. 10cm lang, derb; Uterus: G IV, K I, As++, linkes Uterushorn mit der Bauchhöhlenwand verwachsen; Uterus ist fluktuierend prall gefüllt. Ovarien: Rechtes Ovar walnußgroß, darauf bohnengroßer, nicht fluktuierender Funktionskörper. Linkes Ovar nicht auffindbar
Zweite Nachuntersuchung am 31.05.2000:
· Allgemeinbefinden und Ernährungszustand deutlich verschlechtert;
· Atemfrequenz: 32 Züge pro Minute,
· Innere Körpertemperatur: 38,5°C
· Herzfrequenz: 72 Schläge pro Minute
· Pansenkontraktionen: 2+/2min
· Muskelwunde: unverändert
· Äußere Untersuchung der Scham: unverändert
· Vaginale Untersuchung:R2EV; Scheidenmastdarmfistel unverändert, Kot und schleimig-eitriges Sekret in Vagina bis Portio, typisch eitriger Geruch
· Rektale Untersuchung: Schmerzäußerung der Kuh beim Rektalisieren Cervix uteri: zweifingerstark, geringfügig weicher als bei Voruntersuchungen Uterus: G V, K I, As++, schmerzhaft Ovarien: Rechtes Ovar W/Bo; linkes Ovar nicht auffindbar
Chirurgische Versorgung der Scheidenmastdarmfistel am 06.06.2000:
Epiduralanaesthesie mit 5ml Procasel, Präparation unter Bewahrung des Dammes, Verschluß mit 6 Einzelheften mit Supramid5;
20ml Buscopan i.v.
Dritte Nachuntersuchung am 08.06.2000:
· Allgemeinbefinden mäßig, Ernährungszustand schlecht
· Atemfrequenz: 28 Züge pro Minute
· Innere Körpertemperatur: 38,1°C
· Herzfrequenz: 56 Schläge pro Minute
· Pansenkontraktionen: 2++/2min
· Muskelwunde: der Wundkanal ist enger, wenig Eiter an den Wundrändern.
· Äußere Untersuchung der Scham: Schamspalte im oberen Drittel geöffnet, Sekretspuren an den Schamlippen
· Vaginale Untersuchung: unterbleibt, da frisch operiert
· Rektale Untersuchung: unterbleibt, da frisch operiert
Fädenziehen der OP-Wunde am 16.06.2000: Die Fistel ist deutlich minimiert, aber ein Fistelloch ist immer noch vorhanden.
Vierte Nachuntersuchung am 20.06.2000:
· Allgemeinbefinden gut, Ernährungszustand deutlich verbessert
· Atemfrequenz: 20 Züge pro Minute
· Innere Körpertemperatur: 38,3°C
· Herzfrequenz: 60 Schläge pro Minute
· Pansenkontraktionen: 3 starke Kontraktionen in 2 Minuten
· Muskelwunde: die Wunde ist weiter, aber noch nicht vollständig vernarbt, kein Eiter an den Wundrändern.
· Äußere Untersuchung der Scham: Schamspalte geschlossen, leichter Sekretabfluß über unteren Schamwinkel
· Vaginale Untersuchung: nicht durchgeführt wegen OP-Wunde
· Rektale Untersuchung: nicht durchgeführt
11. Epikrise:
Die vorgestellte Kuh wird mit einem bereits reponierten Prolaps vaginae ante partum in die Klinik eingestellt. Da eine Schwergeburt vorliegt, wird das Kalb per Kaiserschnitt geholt. Infolge der Geburt bildet sich eine Scheidenmastdarmfistel, wodurch Kot und Luft in die Vagina gelangen. Es kommt zu Endometritis, Cervicitis und Vaginitis post puerperalis. Infolge des Genitalkatarrhs bildet sich der Trächtigkeitsgelbkörper nicht zurück, es liegt ein Corpus luteum pseudograviditatis vor, weshalb sich der Uterus nach 50 Tagen nicht vollständig zurückgebildet hat und die Kuh nicht wieder brünstig wird. Auch die Kaiserschnittwunde infiziert sich und heilt nur langsam. Im weiteren Verlauf zeigt die Kuh Störungen im Allgemeinbefinden, eine Verschlechterung des Ernährungszustandes und eine Schmerzhaftigkeit beim Rektalisieren bedingt durch die Entzündungen in Uterus und Scheide; nach Verschluß der Fistel bessert sich der Zustand der Kuh deutlich. Die Kuh ist nach Ablauf der Laktationsperiode wegen der
Gefahr einer erneuten Fistel und Schwergeburt zur Verwertung vorgesehen.
Es ist zu erwägen, ob eine Luteolyse durch Gabe von Prostaglandin F 2a (Dinoprost) zur Stimulation der uterinen Selbstreinigung angebracht gewesen wäre, auch wenn die Kuh nicht neu belegt werden soll; bei diesem Präparat sind keine Wartezeiten für Milch einzuhalten.