Krankenbericht (Kleintier)

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I.  Signalement

Rasse:                                       Deutscher Schäferhund

Geschlecht:                              männlich

Alter:                                        geboren am 19. Februar 1993, ca. 3 Jahre

Gewicht:                                   25,4 kg

Rufname:                                  x                         

Besitzer :                                  x

II.  Anamnese

Der Hund wurde vom Besitzer am 30.12.96 in der Klinik wegen Abmagerung und chronischen Durchfalls vorgestellt. Der Kot soll von unterschiedlicher Konsistenz gewesen sein.

Ein Wurfgeschwister mit gleicher Symptomatik sei verstorben.

III.  Status praesens

Es wurden folgende Befunde erhoben:

Allgemeine Untersuchung:

Allgemeinzustand:             

Der Hund zeigt keine auffällige Veränderung an der Haltung.

Alle Gliedmaßen werden gleichmäßig belastet.

Nähr- und Kräftezustand:

Bei diesem Hund ist der schlechte Ernähungszustand augenfällig. Die Rippen zeichnen sich überdeutlich durch die Haut ab. Dieser Eindruck wird nach der Palpation der Wirbelsäule nur noch weiter verstärkt.  Der Patient macht einen mäßig gepflegten, aber keinen überaus schwächlichen Eindruck.

Gesamteindruck:

Der Hund ist aufmerksam, aber ruhig. In seinem Verhalten zeigt sich nichts, was uns stärker beunruhigt hätte.

Spezielle Untersuchung:

·       Körperinnentemperatur:     38,7°C

·       Pulsfrequenz:                       60 Schläge / min.

·       Atemfrequenz:                     24 Atemzüge / min.      

Haut, Haarkleid:

Die Elastizität der Haut ist erhalten, da die Haut sofort nach Abziehen einer Hautfalte wieder verstreicht. Die Bauchregion ist rasiert und in der Gegend der Linea alba zeichnet sich eine Naht ab. Das Haarkleid selbst ist an den übrigen Stellen mäßig lang, nicht ganz glatt - ein wenig ungepflegt.

Lymphknoten:

Die Lnn. mandibulares, retropharyngeales, cervicales supff., axillares und poplitei waren für uns bei der Untersuchung von einer mäßigen Fühlbarkeit einiger Lymphknoten bis gar nicht palpabel.

Sichtbare Schleimhäute:

Die Konjunktiven sind blaß rosa, glänzend ohne Auflagerungen.

Die kapilläre Füllungszeit liegt unter 2 Sekunden

Maulhöhle:

Schleimhautveränderungen sind nicht ersichtlich.

Alle Zähne sind gewechselt. Adspektorisch o. b. B.

                      Das Maul ist bei Palpation schmerzfrei bei uneingeschränkter Beweglichkeit.

Magen, Darm, After, Perineum:       

Adspektorisch ist an der Bauchform außer der Abmagerung nichts Auffälliges ersichtlich. Die Bauchdeckenspannung ist erhöht. Die Palpation des vorderen Bauchraumes bereitet dem Hund Schmerzen.

Beim Durchtasten des hinteren Bauchraumes können verdickte Darmschlingen erfühlt werden. Es ist für den Hund nicht schmerzhaft. Eine Undulationsprobe war negativ.

Die Aftergegend ist verschmutzt und gerötet. Weiterhin zeigte der Hund Schmerzen beim Versuch, Fieber zu messen, weswegen wir die Stalldaten des Tages übernommen haben.

Am Morgen hatte der Hund Durchfall.

Atemapparat:

Die Atemfrequenz ist mit einer Frequenz von 24 Atemzügen / min. unauffällig. Die Atmung ist tief, regelmäßig und vom costoabdominalen Typ.

Bei der Auskultation waren keine auffälligen Geräusche hörbar.

Herz, Kreislauf

Die Herzfrequenz ist mit 60 Schlägen / min. zu niedrig. Der Puls ist fühlbar, aber nicht gerade als kräftig zu bezeichnen. Neben den physiologischen Herztönen waren dennoch keine Herzgeräusche feststellbar. 

Harnapparat:

Bezüglich Harnabsatz und abgesetzter Menge liegen keine Angaben von seitens des Besitzers vor.

                      Blase war fühlbar, aber unauffällig.          

Geschlechtsorgane:

Auf die Untersuchung von Hoden, Präputium und Penis wurde wegen gegebener Schmerzhaftigkeit in der Bauchregion verzichtet.

Bewegungsapparat:

Die Palpation der Knochen sowie passive Beugung und Streckung der Gliedmaßen bleiben unauffällig. Alle vier Gliedmaßen werden gleichmäßig belastet. In der Bewegung ist keine Lahmheit feststellbar.

Nervensystem:

Der Patient ist bei vollem Bewußtsein. Sein Sensorium ist unauffällig.

Reflexe wurden nicht geprüft.

Laboruntersuchung:

Eine Laboruntersuchung am 30.12.96 ergab folgende Werte:

·       Blutuntersuchung:

Blutbild:

Differentialblutbild:

Blutchemie:

ñ = erhöht             ò = erniedrigt         ù = unauffällig        rot = auffällig verändert

·       Kotuntersuchung:

                      û = negativ

                      ü = positiv

Daraufhin wurde der Hund am 07.01.97 zur Laparatomie und Biopsie des Darmes eingestellt.

·       Ergebnisse der Laparatomie:

Die Laparatomie wurde am 07.01.97 von x durchgeführt.

Der Hund wurde mit Diazepam / Ketamin sediert. Die Narkose erfolgte mit Isofluran / O₂ / N₂O.

Der Bauchraum wurde in der Linea alba eröffnet.

Die Leber war o.b.B.. In Duodenum / Jejunum und Caecum wurden starke Gefäßstauungen, multiple stecknadelkopfgroße weiße Stippchen auf dem Darmkonvolut verteilt sichtbar. Die Stippchen gaben Anlaß zur Vermutung eine Parasitenbefalls. Es wurden an 2 Stellen im Jejunum Bioptate entnommen sowie ein Lymphknoten.

Der Patient wurde wie folgt geschlossen:

Bauchdeckennaht mit Diagonalheften (Vicryl 1), Subcutis (Vicryl 2,0) und die Haut (Seraton 3,0) wurden mit Einzelheften verschlossen.

Der Hund bekam i. op. 500 ml Sterofundin verabreicht.

·       Ergebnis der Biopsie:

Nach der histologischen Untersuchung des Bioptates ist das histologische Bild nach Aussage von x mit der Verdachtsdiagnose einer lympho-plasmozytären Enteritis (s.u.) in Einklang zu bringen. Demnach waren vermehrt Lymphozyten zu finden. Eine übermäßige Erhöhung der Eosinophilen wurde nicht festgestellt.

Bis zum jetzigen Zeitpunkt lag uns leider der Bericht aus der Pathologie nicht vor.

Röntgenbefund:

Von unserem Patienten wurde eine Laterolateral-Aufnahme des Bauchraumes geschossen.

Auffällig waren hier nur die verdickten Dünndarmwände.

IV.  Diagnose 

Lympho-plasmozytäre Enteritis  (LPE)

Mit LPE bezeichnet man eine idiopathische chronisch-entzündliche Dünndarmerkrankung, die charakterisiert ist durch ein vermehrtes Vorkommen von Lymphozyten und Plasmazellen in der Dünndarmschleimhaut sowie klinisch und labordiagnostisch unspezifischen Befunden.

Es besteht eine Ähnlichkeit zum Morbus Crohn des Menschen.

Der Hund zeigt als charakteristisches Hauptsymptom einen chronisch-rezidivierenden Durchfall oder Vomitus, wobei ein positiver als auch ein negativer Einfluß eines Futtermittelwechsels auf den Krankheitsverlauf beobachtet werden kann.

Trotz eines langen Krankheitsverlaufes ist der Allgemeinzustand der Tiere meist nur geringgradig gestört.

Häufige Symptome sind weiterhin Hämatemesis, Hämochezia oder Meläna, gefolgt von Flatulenz und Meteorismus. Seltenere  Befunde bei der LPE sind die starke Abmagerung und das schlechte Haarkleid, ebenso  wie die bei der Tiefenpalpation des Abdomens tastbaren verdickten oder sulzig-aufgegasten Darmschlingen. Auch eine vermehrte Bauchdeckenspannung ist eher selten zu beobachten.

Die bei der Laboruntersuchung befundene Lymphopenie und Monozytose als Ausdruck einer chronisch-entzündlichen Veränderung, wie auch die Eosinophilie ein Zeichen eines solchen Prozesses sein kann, ebenso wie die Hypoproteinämie im Sinne einer Eiweißverlustenteropathie (exsudative Enteropathie) sind häufig bei LPE anzufinden. Viele Hunde sind auch dehydriert. Eine Anämie dagegen ist trotz klinisch häufig zu beobachtenden Blutungen des Magen-Darm-Kanales eher selten .

Auch die vorhandene Chymotrypsinaktivität im Kot und der TLI-Test (s.u.) sind zumeist positiv.

Eine Biopsie unter endoskopischer Kontrolle zum Beispiel zeigt häufig Gastritiden auf. Aber selten Ulcera und schon gar keine Tumoren im Magen. Das endoskopische Bild des Duodenums ist meist unauffällig (Mukosa ist blaß-rosa bis rosarot, selten floride Entzündungszeichen, wie Rötung, erosive Defekte, anhaftender Mucus). Das histologische Bild der hier entnommenen Bioptate zeigt dagegen meist ein gehäuftes Vorkommen von Lymphozyten und Plasmazellen sowie zusätzlich eingewanderten eosinophilen und neutrophilen Granulozyten.

Den genauen Auslöser dieser Erkrankung kennt man heute noch nicht. Man nimmt aber an, daß Umweltfaktoren wie Nahrungs- und mikrobielle Antigene entweder zu einer spezifischen Immunantwort der Mukosa führen oder als Immunkomplexe die Mukosareaktionen verursachen sollen.

Als Nahrungsantigene kommen z.B. Fleischproteine, Farbstoffe, Konservierungsmittel und Additiva in Frage.

V.  Differentialdiagnose

Bei chronischen Durchfallerkrankungen ist einmal zwischen Dünn- oder Dickdarmdurchfall zu unterscheiden. Da zuletzt die Kotmenge vermehrt wässrig und mit Fetttropfen durchsetzt war, gehen wir eher von einem Dünndarmdurchfall aus. Diesen kann man in verschiedene Gruppen aufteilen:

1.  Zu  einer Maldigestion führende Krankheiten :

·       Exokrine Pankreasinsuffizienz (EPI) :

Die bei Schäferhunden rezessiv vererbte Krankheit ist durch Fehlen der Verdauungsenzyme charakterisiert, welches anhand einer Kotuntersuchung nachweisbar ist .

      Der durchgeführte Trypsin-like-immunoreaktivity Test war negativ, daher kann EPI ausgeschlossen werden .

2.     Zu einer Malabsorption führende Krankheiten :

·       virale bzw. bakterielle Durchfälle:

      Diese weisen mehr eine akuten Verlauf auf .

·       Parasitäre Durchfälle :

      Hier ist vor allem die Giardiasis zu nennen. Die zur Diagnose durchzuführende Kotuntersuchung auf Trophozoiten war bei x negativ .

·       Dysbakterie :

      Diese Erkrankung tritt meist sekundär auf. Diagnostisch ist hier zum einen die Folsäure- und Vitamin B₁₂-bestimmung im Serum zu nennen. Zum anderen sprechen betroffene Tiere auf eine Antibiotika-Therapie an .

      Da x erfolglos antibiotisch vorbehandelt war, kann man hier eine Dysbakterie als Primärerkrankung

      ausschließen .

·       Lymphangieektasie :

Dieser durch Stauung und Erweiterung der Lymphgefäße hervorgerufene Durchfall entsteht z.B. durch Entzündungen oder Neoplasien, und geht auch mit Hypoproteinämie, Lymphopenie und Gewichtsverlust einher. Da hier zusätzlich eine Hypocholesterinämie beobachtet wird, bei x aber eine Hypercholesterinämie gemessen wurde, kann auch diese Krankheit differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden.

·       Inflammatory Bowel Diseases :

      Diese Gruppe beinhaltet mehrere mit einer Infiltration der Darmmukosa einhergehende chronische Durchfälle, die teils auf den Dünndarm beschränkt, teils aber auch als Kombination mit oder als Einzelerkrankung des Dickdarms vorkommen .

Folgende Formen sind bekannt :

¨    Eosinophile Enteritis

¨    Granulomatöse Enteritis

¨    Lympho-plasmozytäre Enteritis

Diese sind über das Biopsieergebniss zu unterscheiden :

Eosinophile Form:               Das Bioptat enthält vermehrt Eosinophile.

Granulomatöse Form:          Das Bioptat enthält vermehrt Histiozyten und Riesenzellen.

LPE:                                       Das Bioptat enthält vermehrt Lymphozyten und Plasmazellen.

Ätiologisch sind die drei Formen kaum auseinanderzuhalten, da bei der granulomatösen Form die Ätiologie unbekannt, bei der eosinophilen sowie bei der LPE  Nahrungsantigene im Verdacht stehen, die Krankheit auszulösen.

3.  Weitere zu Durchfällen führende Erkrankungen:

Zu nennen sind hier die Histoplasmose , Lymphosarkome und Zottenatrophien. Diese lassen sich sicher auch nur durch eine Biopsie unterscheiden.

4.  Falls es sich um Dickdarmdurchfall handelt, ist die Kotmenge meist nicht vermehrt. Das Tier setzt aber häufiger Kot ab und zeigt Tenesmus.

      Hier wären als Ursachen Parasitose (Trichiorose), Amöbiose, Erkrankungen bakterieller Art

      (z.B. Salmonellen), Histoplasmose oder Neoplasie zu nennen  Dies ist wiederum durch Kotuntersuchungen und Biopsien abzugrenzen.

VI.  Prognose

Durch eine güstig verlaufende Therapie (s. u.) sind die Symptome meist innerhalb von 2 Wochen unter Kontrolle zu bekommen. Allerdings besteht trotz eines Therapieerfolges eine demotivierend hohe Rezidivrate, deren Ursache teils in der inkosequenten Diät, teils aber auch unbekannt bleibt .

Die Mortalitätsrate  in den ersten drei Behandlungsmonaten ist sehr hoch (25 %  Mortalität), welches durch die Chronizität der LPE und die damit verbundene Auszehrung der Tiere erklärbar ist .

VII.  Therapie

Als Therapie haben sich zum einen diätetische Maßnahmen bewährt, z.B. eine Magerquark-Reis-Diät in Kombination  mit einem diätetischen Fertigfuttermittel z.B. von Eukanuba / Hill´s^â Prescr. Diet. Die bei x eingesetzte Marke Eukanuba brachte nur eine leichte Besserung, vielleicht wäre das Umstellen auf einen anderen Hersteller bzw. eine bisher noch nicht verwendete allergenarme Fleischsorte eine Möglichkeit.

Weiterhin ist eine Immunsuppressionstherapie mit Kortikosteroiden (Prednisolon, 0,5-1 mg/kg/die per os) erfolgversprechend. Außerdem hat sich der Einsatz von Chemotherapeutika (Metronidazol, 2x10 mg/kg/die über 10 Tage) bewährt .

Bei x soll ein weiteres Imunsuppressivum, nämlich Imuran^â (1-5 mg/kg/die bei Autoimmunkrankheiten) angewandt werden. Wirkstoff ist hier das Azathioprin, welches in vivo zu 6-Mercaptopurin metabolisiert wird. Es bewirkt als Antimetabolit eine Hemmung der Nucleinsäuresynthese in den proliferierenden Lymphozyten und über diesen Weg eine Immunsuppression. Nebenwirkung ist zumeist eine Knochenmarksdepression mit Folgen wie Leukopenie u.a. .

VIII. Verlauf

Der Hund wurde in den Tagen nach der Laparatomie antibiotisch abgedeckt und weiter infundiert.

Außerdem bekam x 150 mg/die Tagamet^â (Wirkstoff ist Cimetidin, H₂-Blocker, 5-10 mg/kg oral alle 6-8 Std,

5 mg/kg i. v. 2mal täglich, 0,25-3 mg/kg/h als Infusion), das zur Rezidivprophylaxe von Duodenalulcera und als Adjuvans bei Blutungen aus Erosionen oder Ulcerationen im Magen und Duodenum verabreicht wird.

2 Tage post operationem zeigte er wieder Appetit, nahm Wasser auf und setzte Kot ab (hell-breiigen Durchfall).

Das Futter ist weiterhin eine Eukanuba-Reis-Quark-Diät. Unter dieser Maßnahme soll es zu einer leichten Besserung gekommen sein

IX. Epikrise

Abschließend sei gesagt, daß die Lympho-plasmozytäre Enteritis eine schwer zu diagnostizierende Erkrankung mit unklarer Genese ist, die in der Praxis häufig wegen fehlender diagnostischer Mittel (z.B. Endoskopie) zu lange unspezifisch therapiert wird. Dies führt sicherlich bei der schon prognostisch ungünstigen Erkrankung zu einer Verschlechterung der Heilungschancen. Hier wäre eine frühere speziellere Untersuchung bei ungeklärten chronischen Durchfällen sicher angebracht, da diese häufig nur durch eine Biopsie unterscheidbar sind.

Dabei sind Risiken und Nutzen gegeneinander abzuwägen. Vor allem, wenn es sich, wie in diesem Fall geschehen, um größere Eingriffe wie eine Laparatomie handelt.

Eine Ernährungsumstellung, wie häufig generell in der Praxis verordnet, ist bei chronisch entzündlichen Enteritiden sicher eine den Heilungsverlauf begünstigende Maßnahme.