Bericht über die Untersuchung eines Klinikpatienten
Eingereicht durch: XXX
Allgemeines:
Untersuchungsauftrag: Untersuchung und chirurgische Versorgung eines grünen Leguans nach einer Sturzverletzung.
Klinik-Nr.: XXX
Tag der Einlieferung: XXX
Besitzer: Hr. X aus Y
Behandelnder Tierarzt: XXX
Anamnese:
Der Leguan ist wenige Stunden zuvor bei der Fütterung von der Schulter gesprungen. Seitdem liegt eine hochgradige Schwellung des rechten Hinterextremität vor verbunden mit einer abnormen Beweglichkeit der betroffenen Gliedmaße. Die Extremität hängt schlaff herab und ist mittelgradig schmerzhaft. Zusätzlich weist die dritte Zehe der rechten Vordergliedmaße Deformationen auf.
Nationale:
Tierart: Grüner Leguan (Iguana iguana)
Farbe: grüne Grundfarbe mit über den gesamten Tierkörper verteilte schwarze Sprenkel
Geschlecht: männlich
Alter: ca. 2,5 Jahre (seit 1,5 Jahren im Besitz)
Gewicht: 270g
Name: x
Herkunft: Farmnachzucht
Erworben: Zoohandlung
Haltung: Einzelhaltung
Futter: Salat, Obst, Gemüse, Insekten
Allgemein-Untersuchung:
Habitus: das Allgemeinbefinden ist ungestört.
Haltung: flach auf dem Boden liegend, jegliche Bewegung vermeidend
Verhalten: ruhig, aufmerksam
Ernährungszustand: gut
Pflegezustand: gut
Atmung: 10 / min
Spezielle Untersuchung:
Haut/Schuppen/ Unterhaut:
- Haut/Schuppen: - multiple Vernarbungen der Haut.
- Unterhaut: - verschieblich, ohne Veränderungen
Lymphapparat: - nicht untersucht
Schleimhäute:
- Maulschleimhaut: blaßrosa, feucht-schleimig, glatt, glänzend
- Nasen-, Rektal- und Urogenitalschleimhäute nicht untersucht.
Augen: symetrisch, gleichweit gut geöffnet
Zirkulationsapparat:
- Herz: Herzspitzenstoß geringgradig sichtbar und deutlich palpierbar;
Respirationstrakt:
(im Terrarium vor dem Handling gemessen)
- Atemfrequenz: 10 / min
- Atmungstyp: costal
- Atemrhythmus: gleichmäßig, regelmäßig
- Atemgeräusche: nicht feststellbar
Digestionsapparat:
- Futteraufnahme: seit der Aufnahme noch keine Futteraufnahme
- Wasseraufnahme: seit der Aufnahme noch keine Wasseraufnahme
- Kotabsatz : seit der Aufnahme noch kein Kotabsatz
- Maulhöhle: Unterkiefer weich, Schleimhaut blaßrosa, keine
Auflagerungen, Verfärbungen, Fremdkörper oder
Verletzungen erkennbar
- Abdomen: - Adspektion: gleichmäßig geformt, keine pathologischen Umfangsvermehrungen oder Deformationen erkennbar
- Palpation: weich, keine vermehrte Bauchdeckenspannung und keine abnormen Besonderheiten feststellbar
- Nase: ohne Ausfluß, symetrisch
- After: trocken und sauber, keine Verkrustungen oder Schwellungen
Harnapparat: (siehe Blutwerte)
Geschlechtsapparat: nicht untersucht
Bewegungsapparat:
- Adspektion: der Patient vermeidet Belastungen jeglicher Art und liegt flach auf dem Untergrund. Die rechte Hintergliedmaße hängt schlaff zur Seite weg, ist im Bereich des Femurs stark angeschwollen..
Die dritte Zehe der rechten Vordergliedmaße weist ein Deformierung älteren Ursprungs auf. Die Zehe ist nicht schmerzhaft und wird von dem Tier problemlos belastet.
- Palpation: bei Berührung der Gliedmaße mittelgradige Schmerzhaftigkeit durch Abwehr- und Fluchtbewegungen feststellbar. Zudem liegt eine abnorme Beweglichkeit vor.
Nervensystem:
- Bewußtsein und Verhalten: ruhig, aufmerksam
- Motorik: keine Störungen feststellbar
- Muskeltonus. physiologisch
- Reflexe: physiologisch
- es wurden keine weiteren Untersuchungen durchgeführt, da bei diesem
Patienten keine Hinweise auf neurologische Störungen vorliegen.
Weiterführende Untersuchungen:
Röntgen-Untersuchung:
- Es wurde eine Aufnahme der rechten Hintergliedmaße in latero-lateralem und eine in dorso-ventralem Strahlengang angefertigt. Beide Aufnahmen wurden ohne Narkose durchgeführt.
- Auf beiden Aufnahmen ist eine Splitterfraktur mit Stauchung des Os femoris zu erkennen.
- Weiter ist auffällig, daß die Knochen � v.a. im Bereich der Röhrenknochen und der Wirbelsäule � fast transparent erscheinen.
Weitere pathologischen Befunde sind nicht feststellbar.
Laborbefunde:
1.) Blutuntersuchung: Tagebuch-Nr.: 2204/99
Hämatokrit: 28% (20 � 25%)
Leukozyten: 23000/yl (6000 - 8000 )
ALT: <10 U/l (< 10 )
AST: 231 U/l (< 15 )
Gluc.: 176 mg/dl ( 60 � 100 )
TP: 509 mg/dl ( 4,5 � 7 )
Uric: 1,9 mg/dl ( < 2 )
Ca: 9,13 mg/dl ( 12,5 � 15,5 )
Phos: 5,85 mg/dl ( 3,5 )
Ca/P: 2:1 (3:1 � 4:1)
2.) Harnuntersuchung: nicht durchgeführt, da noch kein Harnabsatz
3.) Kotuntersuchung: nicht durchgeführt, da noch kein Kotabsatz
Befunde:
1.) Abnorme Beweglichkeit der rechten Hintergliedmaße
2.) Die flache Haltung des Tieres am Boden
3.) Schlaffe rechte Hintergliedmaße
4.) Hochgradige Schwellung im proximalen Bereich der rechten Hinterglied- maße
5.) Frakturbefund durch Röntgenuntersuchung
6.) Fütterung von Insekten
7.) Unterkiefer ist weich
8.) Röntgenbefund: Osteodystrophie
9.) Laborbefunde
10.)Multiple Vernarbungen auf der Haut
11.)Deformation an der dritten Zehe der rechten Vordergliedmaße
12.)Keine Futter- und Wasseraufnahme
Diagnosen:
1.) Splitterfraktur an der rechten Hintergliedmaße
2.) Osteodystrophia fibrosa
3.) Hyperproteinämie
Zu 1.)
Durch den im Vorbericht angegebenen Sturz von der Schulter kam es zu einer Splitterfraktur im Bereich des rechten Femurs. Die Symptome der Allgemeinuntersuchung, wie die Schmerzhaftigkeit der Gliedmaße bei Berührung und im Ruhezustand in Form von Nichtbelasten der betroffenen Extremität, die Haltung des Tieres, die extreme Schwellung im Bereich des Femurs und die abnorme Beweglichkeit, lassen auf diese Diagnose schließen. Auch die extrem hohe Zahl der Leukozyten weist auf den entzündlichen Prozeß (à Schwellung) und auf den Gewebeschaden hin. Zur Absicherung wurde die Röntgenuntersuchung herangezogen. Diese bestätigte die Vermutung.
Zu 2.)
Als Zweitdiagnose wurde eine fibröse Osteodystrophie festgestellt.
Der Laborbefund zeigt, daß der Kalzium-Spiegel unter und der Phosphor-Gehalt im Blut über dem normalen Bereich liegt. Diese doppelte Verschiebung bewirkt, daß das Kalzium/Phosphor-Verhältnis, welches im Normalfall 1:3 bis 1:4 beträgt, mit 1:2 zu gering ist. Durch diese Verschiebung zugunsten des Phosphors kommt es zu einer Überfunktion der Nebenschilddrüse, einem Hyperparathyroidismus. Die Nebenschilddrüse gibt dabei vermehrt Parathormon ab, um zum Ausgleich des verschobenen Kalzium-Phosphor-Verhältnis Kalzium aus dem Körper zu mobilisieren. Dies wird dabei aus dem größten Reservoir, dem Skelett, entzogen. Eine Entmineralisierung der Knochen ist dabei die Folge. Dies bewirkt im Röntgenbild das Durchsichtig-Erscheinen der Knochen und in der Praxis einen Stabilitätsverlust, der zu Spontanfrakturen und auch generell zu leicht zu frakturierenden Knochen führt. Knochenbereiche wie z.B. der Schädel werden durch die Entmineralisierung weich und verformbar. Indiz dafür ist der weiche Unterkiefer des Patienten.
Zu 3.)
Der Laborbefund des Gesamtproteins läßt auf eine Hyperproteinämie schließen.
Bestätigt wird diese Diagnose durch die Aussage des Tierhalters, daß er das Tier u.a. auch mit Insekten (v.a. Mehlwürmer) füttert. Diese massiv protein- und purinreiche Nahrung führt i.d.R. zu einer vermehrten Harnsäurebildung. Der Laborbefund in dieser Beziehung ist jedoch noch unauffällig.
Zusätzlich wird der Gewebeschaden, der durch die Splitterfraktur einhergegangen ist, durch die vermehrte Fibrinbildung den Gesamtproteinspiegel deutlich anheben und die durch die Fehlernährung entstandene Erhöhung hochgradig verfälschen. Eine weitere Blutkontrolle nach vollständiger Abheilung der Frakturen ist daher anzuraten.
Nebendiagnosen:
Bei den Laborbefunden noch auffällig ist der hohe Wert des Enzyms Aspartataminotransferase (AST), der jedoch nur in Verbindung mit einer Erhöhung des Wertes des Enzyms Alaninaminotransferase (ALT) von Bedeutung ist. Da letzterer Wert nicht erhöht ist, kann man als Ursache von der durch die Fraktur bedingte Gewebeläsion ausgehen oder auch zusätzlich die iatrogene Manipulation durch Injektionen o.ä. in Betracht ziehen.
Als Laborbefund fällt noch der Glucose-Wert auf, der doppelt so hoch wie im physiologischen Zustand ist. Da jedoch unmittelbar vor der Einlieferung das Tier gefüttert wurde kann eine glucosereiche Obstfütterung (z.B. Honigmelone) den Wert für eine bestimmte Zeit so deutlich erhöhen. Daher empfiehlt sich auch hier eine Kontrolluntersuchung zu einem späteren Zeitpunkt.
Die multiplen Vernarbungen auf der Haut lassen auf alte Verletzungen durch Kämpfe o.ä. schließen. Sie sind bereits deutlich verhornt und nicht mehr schmerzhaft.
Ebenso der Befund an der dritten Zehe der rechten Vordergliedmaße. Die Zehe ist schmerzfrei. Die Deformation ist vermutlich durch eine Fraktur der Phalanx zustandegekommen und da keine Reposition durchgeführt wurde ist der Knochen in dieser Stellung durch Kallusbildung wieder zusammengeführt worden.
Die Tatsache, daß es bei dem Patienten nicht zu einer Futter- oder Wasseraufnahme gekommen ist ist auf die Schmerzhaftigkeit durch die Fraktur zu erklären. Im weiteren Verlauf der Behandlung sind vermutlich streßbedingte Faktoren wie das tägliche Handling zur Untersuchung, die Behandlung selbst und die neue ungewohnte Umgebung der Station mit ausschlaggebend.
Differentialdiagnosen:
Aufgrund der Eindeutigkeit von Vorbericht und Symptomatik entfallen Differentialdiagnosen für die Fraktur an der rechten Hintergliedmaße.
Folgende Differentialdiagnosen kommen für die abweichenden Laborwerte in Frage:
1.) Die hohe Glucosekonzentration: Diabetis mellitus
Diese Erkrankung ist beim Grünen Leguan äußerst selten und es müßte dafür ein fast ausschließliches Süß-Obst Futterangebot vorliegen, was aufgrund der Angaben des Besitzers nicht der Fall ist. Eine Absicherung des Wertes durch eine zweite Blutuntersuchung ist anzuraten um eventuelle temporäre Verschiebungen durch gerade aufgenommenes Obst abzuklären.
2.) Der hohe Phosphatspiegel: Trächtigkeit
Reptilien haben während der Trächtigkeit einen erhöhten Phosphorwert. Diese Tatsache ist jedoch aufgrund der Tatsache, daß es sich hier um ein männliches Tier handelt auszuschließen.
3.) Der hohe AST-Wert: Leberschaden
Zur Absicherung einer Schädigung der Leber müssen beide Leberenzyme, AST und ALT, deutlich über ihren Normalwert angestiegen sein. Ist nur der Wert AST erhöht, so kann es sich nur um eine iatrogene Ursache oder um Gewebeläsionen handeln.
4.) Die hohe Gesamteiweißkonzentration: chronische Entzündung, Flüssigkeitsverlust nach Erbrechen, Durchfall, Blutverlust oder Verbrennung
Liegt nicht vor.
Therapie:
Operation des rechten Femurs:
Erstversorgung:
- 0,08 ml Finadyne i.v.
- provisorischer Verband (bis zur Operation)
Für den Eingriffe ist eine Narkose sinnvoll, damit eine exakte, ungestörte und schmerzfreie Versorgung gewährleistet ist. Da die Allgemein-Untersuchung keine Beeinträchtigung der Kreislauf- und Respirationsorgane ergab und der Leguan nüchtern ist, kann die Operation ohne spezielle präoperative Behandlung bzw. ohne besondere Anästhesieverfahren sofort durchgeführt werden.
1.) Narkose:
Die Narkose-Einleitung erfolgt durch eine intravenöse Applikation von Propofol (Hypnotikum).
Propofol wirkt sehr rasch und kurz, kumuliert nicht, wirkt nicht analgetisch und kann dosisabhängig zu Atemdepression führen. Propofol ist den Thiobarbituraten vorzuziehen, da es keine arrhythmogene Potenz besitzt.
Die eigentliche Narkose erfolgt in Form einer Inhalationsnarkose mittels Isofluran (Einleitung: 1,5 � 3,5 Vol%; Erhaltung: 0,6 � 1,5 Vol%). Die Dauer der Anwendung von Isofluran betrug ca. 30 min.
Durch die Inhalationsnarkose ist die Anästhesie schonender und besser steuerbar als durch eine alleinige Injektionsnarkose.
Isofluran hat aufgrund eines niedrigen Blut-/Gas- Verteilungskoeffzienten eine rasche Einleitung und Elimination. Es senkt den arteriellen Blutdruck und erhöht die Herzfrequenz.
2.) Operation:
Zunächst wird das Operationsfeld, der Bereich des rechten Femurs mit Alkohol gründlich gereinigt und desinfiziert.
Der Leguan wird in Seitenlage auf ein Heizkissen gelegt zur Erhaltung der Körperinnentemperatur dieses wechselwarmen Tieres.
Der Oberschenkel wird auf Höhe der Fraktur eröffnet und die Knochensplitter werden vorsichtig, um die weitere Schädigung der umliegenden Muskulatur zu vermeiden, mit einer Pinzette entfernt.
Zwischendurch wird die Wunde mit Kochsalzlösung gespült um die Wunde zu säubern und weitere Splitter zu lokalisieren.
Nach dem vollständigen Entfernen der Knochensplitter wird die Fraktur wieder eingerichtet.
Die Wunde wird mit einer Hautnaht (Dexon-Nahtmaterial) verschlossen und mit einem Stützverband geschützt. Dieser Verband soll nicht nur die Wunde vor dem Eintreten von Keimen und der Manipulation durch den Leguan schützen, sondern auch durch seine Steifheit die repositionierten Knochenteile in der gewünschten Stellung fixieren.
Die antibiotische Behandlung wurde anschließend eingeleitet.
3.) Postoperative Versorgung:
Der Patient wird bis zum Wiedererlangen seines Bewußtseins überwacht. Das Tier sollte dabei, wie auch während der Operation ruhig und warm gelagert werden (z.B. Heizmatte), um Exzitationen und Auskühlung zu vermeiden.
Ein Kontrollröntgen ermöglicht am darauffolgenden Tag die Sicherstellung, dass alle Fraktursplitter entfernt wurden, die Knochenteile in den physiologischen Zustand repositioniert wurden und der Verband dies unterstützt. Alle 2 Tage erfolgt ein Verbandswechsel mit Kontrolle der Fraktur und der Wunde.
Als Schmerzmittel wird Flunixin (Finadyne) über sechs Tage verabreicht.
Zur Antibiose wird das Tier Cephalosporinen (Fortum) über sieben Tage behandelt.
Zum Ausgleich der Verschiebung des Ca/P Haushalts wird Calcium und Calcitoninacetat (Karil) verabreicht.
Zur Appetitanregung wird das Tier in den letzten Tage des stationären Aufenthaltes mit Vitamin B-Komplex behandelt. Da es nicht selbständig Futter aufnahm wurde es ab dem vierten Tag zwangsernährt.
Zur Förderung des Heilungsprozesses wird Traumeel verabreicht.
Beim Kontrollröntgen am Tag nach der Operation wurde eine weitere Fraktur am Os femoris der linken Hintergliedmaße festgestellt. Hierbei handelt es sich um einen Ermüdungsbruch auf der Höhe des distalen Femurschaftes mit einer Stauchung der bei der Operation, der Untersuchung oder während der Nacht durch eine unglückliche Bewegung verursacht worden sein kann. Da es sich um eine glatte Fraktur ohne erkennbare Splitter handelte wurde die Extremität konservativ behandelt und mit Hilfe eines Verbandes am Rumpf fixiert. Die drei Tage später aufgetretenen Lähmungen an der betroffenen Gliedmaße stammen von der Immobilisation der Extremität. Durch die lange Zeit ohne eine Bewegung ist es zu dieser Taubheit gekommen. Die neurologische Untersuchung ergab keine pathologischen Veränderungen. Nach einer Massage- und Bewegungstherapie war die Beweglichkeit wieder hergestellt.
Prognose:
Quoad vitam: bezüglich der Fraktur: günstig
bezüglich der Osteodystrophie: günstig bei artgerechter Fütterung des Tieres
Quoad restitutionem: günstig
Prophylaxe:
Der Tierhalter wird angewiesen den Leguan beim Füttern auf sicherem Untergrund (im Terrarium, auf dem Fußboden o.ä.) zu halten, da es tierartbedingt bei der Futtersuche und �aufnahme zu spontanen und plötzlichen Bewegungen auf das Futter zu (Sprünge etc.) kommen kann.
Weiterhin muß er unbedingt das Futter umstellen. Der durch die Insektenfütterung entstandene Hyperproteinämie kann nur durch diese Maßnahme entgegengewirkt werden.
Zusätzlich wird der Tierbesitzer angewiesen dem Futter Kalzium in Form von Futterkalk zuzuführen, damit das Kalzium/Phosphor-Verhältnis wieder eingestellt werden kann. Die Gefahr der Überdosierung besteht dabei nicht, da der Darm nur eine bestimmte Menge an Kalzium aufnehmen kann. Eine andere Möglichkeit um Kalzium zuzuführen ist das Anbieten von Sepiaschalen. Auch sollte der Anteil von Obst in der Nahrung wegen des ungünstigen Kalzium/Phosphor-Verhältnisses den Futteranteil von ca. 30% nicht überschreiten.
Beurteilung:
Der Patient sollte bis zum Ende der Therapie, bis zur vollständigen Wiederherstellung des Allgemeinbefindens und bis zur selbständigen Aufnahme von Nahrung und Wasser kann unter der Aufsicht des Klinikpersonals stehen, damit eventuellen Komplikationen entgegengewirkt werden kann.
Der Besitzer bestand jedoch nach einer Woche auf die Entlassung des Tieres und übernahm mit seiner Unterschrift die volle Verantwortung und Haftung für mögliche Folgen.
Er sicherte zu wöchentlich zu den Nachuntersuchungen bis zu vollständigen Wiederherstellung des Patienten mit dem Tier in der Sprechstunde vorstellig zu werden.
Sollten Komplikationen auftreten soll sich der Besitzer mit dem Tier umgehend melden.