1.
Signalement
Tierart: Hund
Rasse: Cocker Spaniel
Alter: geb. am 11. 07. 1995
Körpermasse: 15,8 kg
Tiername: x
besondere Kennzeichen: -
Patientennummer:
Tierbesitzer:
2. Grund der Vorstellung
Die Hündin wurde vom Haustierarzt mit dem Befund eines Blasensteins, sowie Tenesmus vesicae und Hämaturie überwiesen. Der Besitzer berichtete darüber hinaus von Harnträufeln.
3. Anamnese
3.1 Problembezogene Daten:
Die Besitzer beobachteten erstmals vor 14 Tagen, daß die Hündin den Urin nicht mehr halten konnte, sowie einen Tenesmus vesicae und z.T. Hämaturie zeigte.
Der Haustierarzt Dr. X aus Y hatte mit Synulox® und Miniplex Echinacea® vorbehandelt. Außerdem hatte er sowohl palpatorisch, als auch röntgenologisch einen Harnstein in der Blase diagnostiziert und die Hündin zur OP an die Klinik für Kleintiere überwiesen. Das beim Haustierarzt erstellte Röntgenbild wurde dem Besitzer mitgegeben.
Des weiteren berichtete der Besitzer, daß die Hündin 1999 rezidivierend an Zystitis erkrankt war.
3.2 Grunddaten
Beim Haustierarzt war das Allgemeinbefinden gut und mit Ausnahme des Urogenitaltraktes alle Organsystem ohne Befund.
Die Hündin wurde regelmäßig geimpft (letzte Fünffach-Impfung am 11/00) und stand
unter regelmäßiger tierärztlicher Kontrolle.
Die letzte Läufigkeit war im Dezember 2000, wobei die Brunst verlängert schien.
Vorerkrankungen gab es außer der rezidivierenden Zystitis keine.
Die Hündin wurde mit Trocken- und Dosenfutter von Pedigree Pal gefüttert.
Futter- und Wasseraufnahme waren ungestört.
4. Klinische Untersuchung
4.1 Allgemeiner Teil
Körpermasse: 15,8 kg
Temperatur: 38,2°C
Pulsfrequenz: 140/min
kapilläre Füllungszeit: < 2 sec
Atemfrequenz: 32/min
4.2Untersuchung der Organsysteme
Bei der Palpation des kaudalen Abdomens wurde eine ca. pfirsichgroße, „knirschende“ Umfangsvermehrung festgestellt und die Harnblase war mittelgradig gefüllt.
Das Gesäuge war massiv ausgebildet, jedoch war kein Milchfluß feststellbar.
5. Vorläufige Problemliste
· Zystolithiasis
· Makrohämaturie
· Tenesmus
· Überlaufblase
6. Differentialdiagnosen:
· Urolithiasis: In erster Linie sprechen Palpationsbefund und Auswertung des Röntgenbildes für einen ca. pfirsichgroßen Harnstein in der Harnblase. Da der Stein deutlich röntgendicht ist, können Urat- und Cystinsteine bereits ausgeschlossen werden. Daher bleiben als mögliche Materialen noch Magnesium-Ammoniumphosphat, Calciumoxalat, -phosphat, sowie Silicate. Beim Hund ist der Struvitstein mit 80% der häufigste Harnstein, scheint hier also am wahrscheinlichsten. Einen weiteren Hinweis auf die Steinart kann man durch die Untersuchung des Harnsedimentes gewinnen.
· Zystitis: Das einzige der gefundenen Symptome, was nicht zu einer Entzündung der Harnblase paßt, ist der Palpationsbefund. Es ist sehr wahrscheinlich, daß sich die Harnblasenwand aufgrund der ständigen mechanischen Reizung durch den/die Blasenstein(e) entzündete, d.h. gleichzeitig mit der Urolithiasis auftritt. Eine weitere Möglichkeit ist auch, daß die Zystitis schon bestand und die Bakterien als Kristallisationspunkt für die Steinbildung dienten. Eine eigenständige Zystits bakterieller Genese wäre durch eine harnbakteriologische Untersuchung festzustellen, jedoch nicht von einer sekundären bakteriellen Beteiligung am Entzündungsgeschehen abzugrenzen. Zur Abklärung der Zystitis generell müßte man bei einer Harnuntersuchung eine Proteinurie, sowie Hämaturie und Leukozyturie, eine Harnsedimentverdichtung und u.U. schon eine Pyurie feststellen.
· Neoplasie: Die klinischen Symptome von Harnblasentumoren treten erst im fortgeschrittenen Stadium auf, wofür die Größe der gefundenen Umfangsvermehrung sprechen könnte. Im einzelnen treten Hämaturie, andere Symptome chronischer Zystitiden, sowie Harninkontinenz auf. Was aber gegen diese Differentialdiagnose spricht, ist der Palpationsbefund, da man bei einem Tumor kein Knirschen feststellen könnte. Um diese Differentialdiagnose ausschließen zu können, müßte eine Harnprobe auf Tumorzellen untersucht werden bzw. eine Röntgenkontraststudie, eine Ultrasonographie oder eine Probezystotomie durchgeführt werden.
· Harninkontinenz durch:
- den Harnstein: Der Harnstein hat bereits eine Größe erreicht, die ausreicht die Harnblase der Hündin mehr oder weniger komplett auszufüllen. Daher können keine nennenswerten Mengen an Harn in der Blase gespeichert werden und es kommt zur Überlaufinkontinenz. Diese Möglichkeit scheint sehr wahrscheinlich und paßt zu Vorgeschichte und klinischer Untersuchung.
- sekundäre Muskelschäden: Diese werden verursacht durch eine massive Blasenwandüberdehnung bei Harnabflußstörungen. Diese Möglichkeit scheint in Ergänzung zur vorherigen Differentialdiagnose sehr wahrscheinlich zu sein. Im Ultraschallbild wäre dann eine sog. Balkenblase zu sehen, die eine Arbeithypertrophie als Anpassungsreaktion der glatten Muskulatur der Harnblasenwand an die sich entwickelde Obstruktion darstellt.
- eine neurologische Störung: Diese hätte supranukleäre (zwischen L4 und S1) oder infranukleäre (S1 bis S3) Läsionen des Rückenmarks bzw. seiner Efferenzen zur Grundlage. Diese Möglichkeit scheidet meiner Meinung nach aus, da die Hündin bis auf das Harnträufeln keinerlei Symptome (wie z.B. Parese der Nachhand bzw. auch der vollständige Verlust der Blasenkontrolle) zeigt, die auf solch gravierende Schädigungen hindeuten. Weiterhin wäre es möglich, daß die Blasenwandganglien geschädigt sind. Doch auch diese Möglichkeit ist unwahrscheinlich, da die Blase weder übergroß, noch aton ist und spontaner Harnabsatz zwar gestört, aber dennoch möglich ist.
- eine hormonelle Störung: Da diese Erkrankung typisch für kastrierte Hündinnen großer Rassen ist, scheint diese Möglichkeit unwahrscheinlich.
- Ureterektopie: Auch diese Möglichkeit scheint sehr unwahrscheinlich, da die Hündin bereits 5 Jahre alt ist und Uretherektopien angeborene Mißbildungen sind. Daher wäre eine solche Erkrankung mit Sicherheit schon zu einem sehr viel früheren Zeitpunkt aufgefallen.
· Makrohämaturie durch:
- Blasen- und/oder Urethrasteine: Diese Differentialdiagnose scheint in Anbetracht der klinischen Untersuchung und des Vorberichts am wahrscheinlichsten.
- Zystitis: Auch diese Differentialdiagnose scheint, vergesellschaftet mit der Urolithiasis, die Ursache für die Hämaturie zu sein.
- Blasentumoren: Dies ist aus den gleichen Gründen, wie der Blasentumor selbst auszuschließen (s. oben).
- Schädigung der Nieren durch Überanstrengung, Infektionen, Thrombosen, Neoplasmen, Pyelitis, Pyelonephritis, Glomerulonephritis, Parasitenbefall, Intoxikationen, starke venöse Stauung, Nekrosen, Neoplasien: Die Befunde der klinischen Untersuchung und v.a. der ausgesprochen gute Allgemeinzustand der Hündin sprechen gegen eine Erkrankung, die mit einer Insuffizienz der renalen Clearance einhergehen würde. Um dies sicher ausschließen zu können, sollten die blutchemischen Parameter abgeklärt und eine Ultraschalldiagnostik der Nieren durchgeführt werden.
- traumatische Verletzungen ein oder mehrerer Anteile des Harnapparates: Weder die klinische Untersuchung, noch der Vorbericht geben Anlaß ein Trauma zu vermuten.
- Milzruptur oder Milztorsion: Dies ist nur eine theoretische Möglichkeit, da weder ein Palpationsschmerz im kranialen Abdomen festzustellen, noch ein Hinweis auf ein erfolgtes Trauma oder einen Schockzustand zu sehen sind und dies auch nicht zur Vorgeschichte paßt.
· Tenesmus vesicae: Dieser wird durch die Zystitis verursacht.
7. Diagnostischer Plan:
· Harnuntersuchung: Es ist eine Überprüfung des Harn pH-Wertes vorzunehmen, um Hinweise auf eine bakterielle Entzündung oder Auskristallisation von Magnesium-Ammoniumphosphaten bei alkalischem Harn zu erhalten. Auch muß das speziefische Gewicht des Harnes gemessen werden, um einen Hinweis auf das Ausmaß der Obstruktion zu erhalten. Weiterhin sind Protein- und Keimgehalt des Harnes zu bestimmen, um Aufschluß über eine vorliegende Entzündung zu erhalten. Das Harnsediment sollte auf Übergangsepithelzellen, die Hinweis einer Entzündung sind und Aufschluß über das Ausmaß derselben geben, Leukozyten und Erythrozyten ebenfalls zur Entzündungsdiagnose und Kristalle untersucht werden, die einen Anhaltspunkt auf die Art des Steines geben.
· Blutbild: Um Auskunft über entzündliche Veränderungen zu erhalten überprüft man die Leukozytenzahl und das Differentialblutbild in Hinblick auf eine bestehende Leukozytose und Kernlinksverschiebung. Der Hämatokrit gibt Auskunft über den Dehydratationszustand (s. auch Gesamtprotein bei den blutchemischen Parametern).
· Blutchemie: Diese wird erstellt, um abzuklären, in wieweit der gestörte Harnabsatz bereits zu einer postrenalen Niereninsuffizienz geführt hat. Dies würde man an erhöhten Blutharnstoff- und Kreatininwerten, bzw. schon einer metabolischen Azidose mit Hyperkaliämie erkennen. Da das Allgemeinbefinden jedoch ungestört ist, scheint dies eher unwahrscheinlich.
· Ultraschalldiagnostik: Diese Untersuchungsmethode ermöglicht die Bestätigung der Verdachtsdiagnose Zystolithiasis und außerdem können die anderen Anteile des Harnapparates auf Entzündungen, Neoplasien und Steinbildungen untersucht werden. So wäre es durchaus denkbar, daß auch im Nierenbecken bereits eine Steinbildung begonnen hat, diese Steine jedoch noch zu klein sind, um im Röntgenbild sicher nachgewiesen zu werden, im Ultraschall jedoch ab einer Größe von ca. 2 mm erkannt werden können.
8. Befunde der weiterführenden Diagnostik und endgültige Problemliste
· Harnuntersuchung: Bei der Untersuchung des Harnes war schon makroskopisch ein fleischwasserfarbenes und trübes Aussehen auffallend. Der pH-Wert von 7, sowie vermehrt gefundenes Eiweiß, Hämoglobin, Leukozyten, Erythrozyten und Bakterien, ebenso wie der makroskopische Befund sprechen für eine mgr.-hgr. Zystitis. Dafür, daß es sich bei dem Harnstein um einen Struvitstein handelt, sprechen der hohe pH-Wert, sowie vermehrt Tripelphosphate und Magnesiumphosphate im Sediment.
· Blutbild: Die Leukozytenzahl ist nicht erhöht, betrachtet man jedoch das Differentialblutbild, so scheint die leichte Erhöhung der Granulozyten doch auf Entzündungsprozesse hinzudeuten. Da diese Veränderungen jedoch nur minimal sind, kann man davon ausgehen, daß die Entzündung entweder nur ggr. oder jedoch schon chronisch ist, was in Anbetracht der Ergebnisse der Harnuntersuchung wahrscheinlicher ist. Das rote Blutbild ist unverändert und der Hämatokrit läßt ein physiologisch hydriertes Tier vermuten. Um jedoch sicher zu gehen, muß noch das Totalprotein betrachtet werden.
· Blutchemie: Der leicht erhöhte Harnstoffgehalt läßt eine bereits eingeschränkte Nierenclearance vermuten. Dies wird jedoch vom physiologischen Kreatinin-Wert nicht bestätigt. Der Wert des Gesamteiweißes bestätigt die Aussage des Hämatokrit-Wertes.
· Ultraschall: Durch die Ultraschalluntersuchung konnte die Verdachtsdiagnose Zystolithiasis bestätigt werden.
9. Diagnose und Prognose
Zystolithiasis:
- Zystitis: Sowohl die Hämaturie, die Proteinurie, der erhöhte pH-Wert, sowie die Leukozyten, Erythrozyten und Bakterien im Sediment, die bei der Harnuntersuchung festgestellt wurden sprechen deutlich für eine Entzündung der Harnblase.
- Urolithiasis: Sowohl der Palpationsbefund, als auch Röntgenbild und Ergebnisse der Ultraschalluntersuchung lassen keinen Zweifel daran, daß sich in der Blase ein ca. pfirsichgroßer Harnstein befindet. Die Tripelphosphate und Magnesiumphosphate, die im Harnsediment gefunden wurden sprechen dafür, daß es sich hierbei um einen Struvitstein handelt. Theoretisch sind aber nach wie vor Calciumoxalate eine denkbare Differentialdiagnose, die erst durch die Harnsteinanalyse ausgeschlossen werden können.
Harninkontinenz: Hier erscheint es am wahrscheinlichsten, daß in Anbetracht der Größe des
Harnsteines dieser die Harnblase räumlich fast vollständig ausgefüllt hat und daher praktisch kein Harn mehr gespeichert werden konnte. Also handelt es sich um eine Überlaufinkontinenz durch Überschreiten der Elastizitätsgrenze der Harnblasenwand. Durch die ständige Überdehnung ist es wahrscheinlich auch zu sekundären Muskelschäden gekommen, die den obengenannten Vorgang noch begünstigten.
Die anderen möglichen Ursachen für die Harninkontinenz, sowie die Möglichkeit einer Neoplasie wurden bereits unter Punkt 6. ausgeschlossen. Auch durch die weiterführende Diagnostik kamen keine neuen Erkenntnisse dazu, die diese Differentialdiagnosen wahrscheinlicher erscheinen lassen.
Die Hämaturie scheint auch in Anbetracht der Ergebnisse der weiterführenden Diagnostik durch die Zystitis und den Blasenstein verursacht zu sein.
Die Prognose ist sowohl für die Zystolithiasis, als auch die Harninkontinenz nach operativer Entfernung des Blasensteins als gut anzusehen. Um Rezidive zu vermeiden, muß sich der Besitzer jedoch streng an das Prophylaxeprogramm halten (s. Punkt 11.).
10. Therapeutischer Plan
a) Operative Entfernung des Blasensteins durch Laparatomie und Zystotomie.
Bei der präanesthestischen Untersuchung waren alle klinischen Parameter unauffällig
und die Hündin deshalb in die Risikogruppe 1, also als gesund eingestuft worden. Die
Narkoseprämedikation wurde mit 1,5 ml Diazepam i.v. und 3ml I-Methadon i.v.
durchgeführt. Dann wurden der Hündin 0,2 ml Acepromazin i.v. zur Erhaltung
gegeben. Nach Intubation wurde mit dem Beatmer kontrolliert Isofluran und ein
Sauerstoff-Lachgas-Gemisch im Verhältnis 1:2 zugeführt. Außerdem erhielt die
Hündin eine 200 ml Vollelektrolyt Infusion.
Bei der Operation wurde der Zugang über die Linea alba des kaudalen Abdomen
gewählt. Dann wurde die Harnblase vorverlagert, im dorsalen Bereich auf ca. 3 cm
eröffnet und der Harnstein entnommen. Im Anschluß wurde die Blase noch ausgiebig
gespült. Beim Verschluß wurde für die Fascie eine Sultan`sche Diagonalnaht, für die
Subkutis eine fortlaufende Naht und für die Kutis Einzelhefte gewählt. Hierfür wurde
PDS0, PDS 2-0, PDS 4-0 und Suturamid 3-0 verwendet.
Die Befunde der Operation waren eine, mit ca. 1cm, höchstgradig verdickte
Harnblasenwand, die massiv entzündlich verändert war. Der Harnstein war ca.
gänseeigroß, rauh und gelblich und füllte das Lumen der Harnblase fast vollständig
aus.
Das Narkoserisiko und Operationsrisiko ist v.a. im Hinblick auf den guten
Allgemeinzustand der Hündin bei der Einlieferung und am Operationstag und dem
vergleichsweise wenig belastenden Eingriff als gering einzuschätzen.
b) Behandlung der Zystitis
Schon intraoperativ wurden der Hündin 300mg Ampicillin verabreicht. Die vom
Haustierarzt begonnene Antibiotikatherapie mit Synulox® (Amoxicillin 10-20
mg/kgKM 2x täglich) [ein penicillinasefestes, säurebeständiges Antibiotikum, das, wie
auch das Ampicillin, in aktiver Form renal ausgeschieden wird und ein breites
Wirkungsspektrum besitzt], 250 mg 2 x täglich per os, wurde weitergeführt.
Außerdem wurden während der Operation 60 mg Rimadyl® (Carprofen: 4,4
mg/kgKM 1 x täglich) [ein gut wirksames nichtsteroidales Antiphlogistikum] wegen
der antiphlogistischen und analgetischen Wirkung gegeben.
Es ist noch anzumerken, daß mit Entfernung des Harnsteins aus der Blase und der Therapie der Zystitis sowohl der Tenesmus vesicae, als auch die Überlaufinkontinenz und die Hämaturie von alleine ausbleiben werden, ohne daß es einer besonderen Therapie bedarf.
11. Plan für die Kommunikation mit dem Besitzer
Zunächst einmal muß der Besitzer die Operationswunde beobachten, um eventuell auftretende Schwellung, Rötung oder austretendes Exsudat festzustellen. Darüber hinaus muß er ebenfalls den Harnabsatz beobachten und dabei der Hündin Zeit lassen und ihr häufig die Möglichkeit dazu geben.
Des weiteren sollte der Besitzer mit der Hündin noch am Entlassungs- bzw. am Folgetag beim Haustierarzt vorstellig werden, der dann ca. 8 Tage später auch die Fäden ziehen sollte.
Die Steinanalyse kann der Besitzer ca. 7-10 Tage nach der Entlassung telefonisch erfragen.
Außerdem muß er die medikamentelle Therapie mit Synolux® (Amoxicillin) weiterführen.
Um ein Rezidiv zu vermeiden, muß die Ernährung in der Art umgestellt werden, daß Protein-, Phosphat- und Magnesiumgehalt gesenkt werden, was in verschiedenen Fertigdiätfuttermitteln zur Struvitsteinprophylaxe bereits verwirklicht ist. Außerdem säuern diese durch den Zusatz von Ammoniumchlorid o.ä. den Harn an, was ebenfalls der erneuten Steinbildung entgegenwirkt. Weiterhin muß es der Hündin ermöglicht werden mehr Flüssigkeit aufzunehmen, um den Spüleffekt zu gewährleisten, der eine höhere Konzentration an Kristallen und ein längeres Verweilen der selben in der Harnblase, wodurch es v.a. im alkalischen Harn zur Auskristallisierung und Harnsteinbildung kommt, verhindert.
Auch muß der Besitzer darauf hingewiesen werden, daß trotz striktem Einhalten dieser Diätvorschriften Rezidive dennoch auftreten können.
Außerdem muß ihm mitgeteilt werden, daß das Harnträufeln noch eine Zeit lang bestehen bleiben kann, bis sich die Harnblase wieder regeneriert hat.
12. Krankheitsverlauf
Am Tag der Einlieferung, dem 02.01.2001, wurde eine Makrohämaturie, sowie Harnträufeln beobachtet. Außerdem erbrach die Hündin unverdautes Futter. Zur weiterführenden Diagnostik wurde ein Blutbild und Blutchemie erstellt, eine Harn- und eine sonographische Untersuchung durchgeführt.
Am 03.01. wurde der Harnstein operativ entfernt und eine Steinanalyse eingeleitet. Abends wurde wieder blutiger Harnabsatz beobachtet.
Am 04.01. jedoch war der Harnabsatz schon problemlos und der Harn makroskopisch klar. Die Operationswunde war ohne Befund.
Am 05.01. wurde die Hündin klinisch untersucht und entlassen. Die Operationswunde war trocken, weich und es waren keine Flüssigkeitsansammlungen zu palpieren. Der Harnabsatz erfolgte zunächst in einem größeren Schwall, der von längerem Nachträufeln begleitet war.
Während des gesamten Klinikaufenthaltes wurde die Hündin mit Synulox® und am Operationstag zusätzlich mit Ampicillin und Rimadyl® behandelt.
13. Epikrise
Am 02.01.2001 wurde die fünf jährige Cockerspaniel-Hündin „x“ vom Haustierarzt Dr. X aus Y mit der Bitte um operative Entfernung des von ihm palpatorisch und röntgenologisch diagnostizierten Harnsteins, der in der Harnblase lokalisiert war.
Im Rahmen der klinischen Untersuchung wurde bei der Palpation des kaudalen Abdomens eine pfirsichgroße, knirschende Umfangsvermehrung festgestellt. Zur genauen Abklärung wurde ein Blutbild, sowie Blutchemie erstellt und eine Harn- und Ultraschalluntersuchung vorgenommen, welche die Diagnose Zystolithiasis bestätigten. Da der Allgemeinzustand der Hündin gut war entschloß man sich am nächsten Tag den operativen Eingriff vorzunehmen. Dabei wurde nach Vorverlagern der Harnblase und deren Eröffnung im dorsalen Bereich der ca. gänseeigroße Harnstein entnommen und die Blase ausgiebig gespült. Bei der Eröffnung der Harnblase wurde ersichtlich, daß deren Wand höchstgradig verdickt und massiv entzündlich verändert war. Während des verbleibenden stationären Aufenthalts bis zum 05.01.2001 verlief die Wundheilung problemlos und der Zustand der Hündin war zufriedenstellend.
Bei der Entlassung wurde dem Besitzer empfohlen sowohl Harnabsatz als auch die Wunde zu beobachten und mit der Hündin noch am selben oder nächsten Tag beim Haustierarzt vorstellig zu werden und die Fäden ca. am 8 Tage später ziehen zu lassen. Weiterhin wurde dem Besitzer empfohlen der Hündin eine Diät zur Struvitsteinprophylaxe zu fütten und das Ergebnis der Steinanalyse ca. 1 Woche später telefonisch zu erfragen.
Wenn der Besitzer sich streng an die Diät hält und es sich tatsächlich um einen Struvitstein handelt, ist die Prognose günstig.